你不一定知道 | 你可能用错的镇静镇痛药
2015/5/16 丁香园

     临床中很多患者或因创伤、或因肿瘤忍受着常人无法忍受的剧痛。怎样帮助他们解除这些疼痛已经成为重症监护系统治疗中的重要部分。

     目前理想的镇痛镇静类药物需要具有以下特点：

     1. 对循环和呼吸影响小；

     2. 作用起效快且效果明显；

     3. 药物代谢快、基本无明显蓄积作用；

     4. 对肝、肾功能影响小；

     5. 抗焦虑和顺应性遗忘效果优良，使用时易唤醒，停药后快速恢复意识状态等。

     镇痛药

     根据 2013 年 SCCM 镇痛镇静指南推荐，镇痛药物主要包括阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药。

     吗啡

     是天然的阿片生物碱，是阿片类药物的原型，具有镇痛镇静、呼吸抑制、镇咳、抑制胃肠道蠕动、促进组胺释放、诱发哮喘等作用，对低血容量患者容易导致低血压，推荐用于血流动力学稳定的患者。不是程序镇痛的首选药物；起效和达到峰值的时间较长，镇痛作用较芬太尼类药物长，可控性不及芬太尼类药物。

     用法：50～100 ug/kg 静脉注射，然后按照需要以 0.8～1 mg/h 静脉注射。

     芬太尼

     为合成阿片类药物，广泛应用于 ICU 镇痛，其镇痛强度是吗啡的 100～180 倍，起效快，对循环的抑制较吗啡轻，被推荐用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者；但重复用药后由于蓄积和延时效应可导致呼吸抑制(中枢性和延迟性)，延长复苏时间。可能引起呼吸抑制、心动过缓、肌肉强直、恶心呕吐，老年人、肝肾功能不佳者需要小剂量和更长的给药间隔时间。

     用法：0.5～1 ug/kg 静脉注射超过 2 分钟直至到达镇痛效果。

     瑞芬太尼

     为合成阿片类药物，是新型短效 μ 阿片受体激动剂，超短效镇痛药；起效快、作用持续时间短，代谢不受肝、肾功能等影响，体内无明显蓄积。有报道称瑞芬太尼能够显著缩短机械通气时间及住 ICU 时间，它并不额外增加患者的经济负担，但提高了医疗效率，从而减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。但只能在静脉注射泵下使用。

     用法：0.025～0.1 ug/kg/min 静脉注射。

     舒芬太尼

     为合成阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的 5～10 倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。有研究发现，冠状动脉搭桥术后患者，舒芬太尼与瑞芬太尼相比，在 24 h 内镇痛作用无明显差别，在 24 后舒芬太尼镇痛作用弱于瑞芬太尼。

     用法：

     1. 当作为复合麻醉的一种镇痛成分进行诱导应用时：按 0.1～5.0 μg/kg 体重作静脉内推注或者加入输液管中，在 2～10 分钟内滴完。

     2. 在以其主导的全身麻醉中，舒芬太尼用药总量可为 8～30 μg/kg；当临床表现显示镇痛效应减弱时可按 0.35～1.4 μg/kg 体重追加维持剂量。

     哌替啶

     为合成阿片类药物，镇痛强度约为吗啡的 1/10，代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状，肾功能障碍者发生率高，目前在 ICU 不推荐。

     用法：成人肌内注射常用量：一次 25～100 mg，一日 100～400 mg；极量：一次 150 mg：一日 600 mg。静脉注射成人一次按体重以 0.3 mg/kg 为限。

     镇静药物

     目前 ICU 最常用的镇静药物为苯二氮?类和丙泊酚。苯二氮?类药物包括地西泮、咪达唑仑和劳拉西泮。研究发现，苯二氮?类药物容易导致 ICU 患者谵妄、焦虑、PTSD 妄想等神经精神症状。2013 年 SCCM 新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出苯二氮?类镇静药物的使用是 ICU 重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐 ICU 镇静优先采用非苯二氮?类镇静药物以改善临床预后。

     地西泮

     地西泮是长效镇静药，能迅速进入中枢神经系统，起效快，为中枢抑制剂，在 ICU 中主要用于控制抽搐、惊厥，反复用药因蓄积作用可导致镇静作用延长。其应用广泛，抗焦虑作用选择性很强。较大剂量时可诱导人睡，是目前临床上最常用的催眠药。此外还具有较好的抗癫痫作用，对癫痫持续状态极有效。经肝脏代谢后仍有生物活性，故连续应用可蓄积。

     用法：开始 10 mg，以后按需每隔 3～4 小时加 5～10 mg。24 小时总量以 40～50 mg 为限。

     咪达唑仑

     ICU 中应用最广泛的苯二氮?类药物，其半衰期短，镇静、抗焦虑作用强，顺行性遗忘作用强，并且易于与其他药物联合应用；但是对年老或呼吸功能不全者可能导致呼吸抑制，用药后可能引起血压下降、脉搏增快等副作用。无镇痛作用；可能导致低血压(特别和阿片药物合用)；逆转性兴奋作用(不常见)常用的急诊药物；呼吸影响小；有拮抗药物(氟马西尼)。

     用法：小剂量 0.02～0.03 mg/kg 静脉注射直至出现临床效果(「嗜睡」、上睑下垂、头晕、发音含糊)；追加剂量为每 3～5 分钟 0.5～1 mg，总剂量小于 5 mg。

     异丙酚

     快速强效的麻醉药，起效迅速、作用短暂、镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快、不良反应发生率低，适用于 ICU 长时间镇静，而且其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用，适用于 ICU 颅脑损伤患者的镇静。其单次注射时可出现暂时性呼吸抑制、血压下降(与剂量相关)、心动过缓，特别是对于心功能差、低血容量的患者血压影响较大；长期或大量应用异丙酚可能导致高甘油三酯血症、异丙酚输注综合征等严重副作用。

     用法：间断静脉注射 10～30 ug/kg 超过 1～5 分钟或 100 ug/kg/min 连续静脉注射 3～5 分钟然后减少至 50 ug/kg/min 滴定产生效果。

     右美托咪定

     是一种新型的镇静药，属于咪唑类衍生物，通过激动中枢 α2 肾上腺受体而产生镇静作用。因其镇静是可唤醒，使患者的配合度更高。兼具良好镇静与镇痛作用，没有明显心血管抑制及停药后反跳，不产生呼吸抑制，对血流动力学影响小，已越来越多地用于 ICU 镇静。

     减少苯二氮?类和丙泊酚的使用，改善急性谵妄和(或)缩短通气时间，减少住院费用。

     2013 年 SCCM 镇痛镇静指南也推荐使用右美托咪定代替苯二氮?类药物以实现安全有效的 ICU 镇静。

     用法：配成 4 μg /ml 浓度以 1 μg/kg 剂量缓慢静注，输注时间超过 10 分钟。 本品在给药前必须用 0.9% 的氯化钠溶液稀释达浓度 4 μg /ml。

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     本文参考自《急诊科成年患者的程序镇静镇痛》《重症监护病房患者镇痛镇静的研究进展》

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     题图源自 Flickr.com By Jon Smith

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