发热待查秘笈：来自协和、华山、华西、同济的经验
2016/8/17 丁香园

    

     发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。

     发热待查不明原因发热是什么？

     不明原因发热(FUO)又称发热待查，其经典定义于 1961 年提出：发热时间持续 ≥ 3 周；体温多次 > 38.3℃；经过 ≥ 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

     诊断思路及工具发热待查之协和经验

     诊断思路及工具：详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定 FUO 病因的最基本、最重要的方法。

     常用的辅助检查包括：血常规，血树突状细胞(DC)检测，血培养(须进行 3 次)，血生化，红细胞沉降率(ESR)C 反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测，血清蛋白电泳，尿常规及相差镜检，尿培养，结核菌素(PPD)试验，骨髓穿刺，胸腹部 CT 等。

     如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。

     诊断方法探索发热待查之华山修炼

     1. 高度重视病史的重要性。在采集病史时常常比较重视患者的化验结果和治疗经过，而忽视了发热的规律、流行病学接触史以及发热的伴随症状，而这些常常包含了诊断的重要线索。

     例如，患者有羊等动物的密切接触史，就应警惕布鲁菌病可能；有特殊药物使用史，则应该警惕药物热。此外，热型、发热持续时间也是很重要的线索。

     一般来说，发热超过 2 个月，则一般感染性疾病的几率下降，而发热超过 1 年，则感染和肿瘤的几率下降。

     2. 进行详细的体格检查。体格检查应强调全面细致，曾多次在甲周、肛门外生殖器、结膜等一般体检容易忽略的部位发现特征性体征，从而很快明确诊断。

     此外，应每天对发热待查患者进行体格检查，对关键体征尤应动态跟踪，新出现以及变化的体征均是极其重要的线索。

     3. 将微生物检测新技术运用于诊断。高通量分子检测技术、质谱等技术的发展使病原学检测有了更多的选择，为 FUO 中少见、罕见感染病的判断提供了检测方法。

     4. 重视创伤性检查的价值。仍有 30% 的发热待查患者以此明确病因。应仔细判断活检部位，往往需要一次或多次活组织检查方能明确诊断。

     5. 结合临床实践，综合判断辅助检查结果，既要重视又不盲从。

     诊断要点+处理发热待查之华西观点

     诊断要点：发热待查有「三把钥匙」，分别为热型、血象和临床症状。不同的热型对于发热的诊断具有帮助。血象中各类细胞总数及分类常可用于区分疾病的种类。临床症状则可提示系统定位表现及体征。

     患者处理：应尽快明确诊断。早期初步处理多为对症治疗。一般患者在最初几天可不予特殊药物，只要其一般情况尚可，生命体征平稳，可允许临床医生在一定时间内进行观察及相关检查。

     盲目给予特殊治疗很难有效，还可影响患者的临床表现而导致诊断延误。

     FUO 患者的处理误区主要是滥用药物，包括抗菌药、抗病毒药甚至抗真菌药物等。

     诊断思路探索 发热待查之同济实践

     1. 进行重复性动态变化分析化分析，反复寻找潜在性诊断线索(PDC)。

     ① 明确各项代表性指标动态变化的趋势性意义，例如：降钙素原(PCT)、铁蛋白、红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)；

     ② 明确症状和体征动态改变的临床意义，例如：发热与皮疹、关节痛、浆膜腔积液等;

     ③ 了解对退热药物反应的动态变化，例如：激素、激素的剂量、激素的种类等。

     2. 从发热机制方向进行分析。了解外源性、内源性致热源类型、作用模式的诊断意义。

     3. 从免疫发病机制进行分析。有 3 种重要免疫细胞参与发热的病理机制：中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞(DC)。病毒和结核杆菌免疫发病机制明显不同，激发的免疫反应也不尽相同，临床表现及结局也不一样。

     内源性免疫激动剂(包括自身抗原等)激发的免疫反应也显示出不同的临床特征。

     4. 通过抗生素疗效进行判断分析。包括抗生素治疗时机选择，根据抗生素治疗反应对 FUO 诊断进行分析，从抗生素疗效判断是否耐药或不适宜应用，并注重从临床特征变化判断细菌的耐药性。

     5. 从疾病发病过程出发进行分析。仔细并深入了解患者病史中的起病经过，寻找是否有病原体侵入的途径，从侵入部位判断病原体的种类，从发热特征判断是否为感染，判断感染的程度，评估是否存在细菌耐药以及是否需要抗生素治疗。

     「两步法」诊断思路探索性研究

     第一步：起病 + 致病菌侵入

     起病：指发热等症状发生的最初或起始阶段以及在此之前的潜伏阶段。起始阶段持续时间为 1 周左右；潜伏阶段持续时间约 1 ～ 2 周，特殊病例潜伏时间可能更长。更加强调潜伏阶段的诊断意义。

     致病菌侵入：分析起病阶段致病菌侵入的可能性，寻找起病阶段致病菌侵入的途径。

     第二步：动态 + 炎症指标积分计算

     动态观察内容：包括：① 主要伴随症状及体征的动态变化；② 各项主要炎症指标的动态变化；③ 对退热药物反应的动态变化；④ 影像学等特殊检查结果的动态变化。

     炎症指标积分：主要炎症指标包括：① 白细胞计数及中性粒细胞分类；② 红细胞沉降率；③ C 反应蛋白；④ 抗链球菌溶血素 O；⑤ 乳酸脱氢酶；⑥ 血清铁蛋白。

     其他重要指标包括：① 抗中性粒细胞胞浆抗体；② 抗核抗体；③ 类风湿因子；④ 降钙素原；⑤ 结核感染 T 细胞斑点检测。

     还有重要的诊断线索包括：① 肝脾肿大；② 多浆膜腔积液；③ 浅表及深部淋巴结肿大；④ 肌肉酸痛；⑤ 体重减轻；⑥ 激素退热效果及时间。

     最终诊断的评判标准

     若起病 + 致病菌侵入(+)且炎症积分(+)，可判定为感染性疾病; 若起病+致病菌侵入(+/-)且炎症积分(+/-)，则判定为感染性疾病？若起病+致病菌侵入(-)且炎症积分(-)，则判定为非感染性疾病。

     发热了，用药是个大问题

     如何用药才能有效降温？

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     编辑：王妍、高瑞秋

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