夜班必备手册：儿科常见急症的处理
2016/11/28 丁香园
刚刚单独值夜班时，往往担心遇到儿科急症，比如过敏性休克、呼吸心跳骤停、惊厥持续状态、呼吸衰竭等，怎么判断病情？该做什么紧急处理？用什么药？剂量是多少？
虽然该汇报的及时汇报，但需要紧急作出处理，也不能什么都打电话骚扰主任。为此，我总结了一些儿科常见急症的处理，希望对大家有帮助。
一
评估患儿的病情
根据 ABC 评估法评估患儿的病情，提前心里有数，提前查看资料，避免突发情况时不会处理。ABC 病情评估参见：
1. 美国儿科学会：儿童三角评估法
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2. 手把手教程：三角评估法的临床应用
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二
常见儿科急症的处理
1. 哮喘持续状态
(1)氧疗：吸氧浓度 40% 为宜，流量 4～5L。
(2)糖皮质激素：甲泼尼龙，每日 2～6 mg/kg，分 2～3 次输注；或氢化可的松每次 5～10 mg/kg，q6hr；或地塞米松每次 0.25～0.75 mg/kg。
(3)吸入速效 β2 受体激动剂：第 1 小时，每 20 分钟吸入 1 次，以后每 2～4 小时 1 次；每次沙丁胺醇 2.5～5 mg 或特布他林 5～10 mg。
(4)氨茶碱静脉滴注：2～4 mg/kg·次，口服 4～6 mg/kg·次，每 6～8 小时 1 次，注意其不良反应。
(5)肾上腺素皮下注射：每次皮下注射 1:1 000 浓度，0.01 mL/kg，儿童最大不超过 0.3 mL，必要时 20 分钟使用 1 次，不超过 3 次。
(6)异丙托溴铵(异丙阿托品)：每日 3～4 次；<6 岁，0.4～0.6 mL/次，6～14 岁，0.6～1 mL/次，>14 岁，0.8～2 mL/次。
(7)水合氯醛灌肠镇静，慎用其他镇静药。
(8)沙丁胺醇口服：0.1～0.15 mg/kg·次，tid。
(9)补液、纠正酸中毒。
(10)出现呼吸肌疲劳、意识障碍、发绀进行性加重、PaCO2 ≥ 65 mmHg 时，给予气管插管及机械通气。
2. 急性喉炎(喉梗阻)
(1)保持呼吸道通畅、吸氧。
(2)布地奈德气雾剂雾化吸入，静脉滴注地塞米松、氢化可的松或者甲泼尼龙；轻者可口服泼尼松。
(3)烦躁时可镇静，痰多时可用祛痰药，不宜使用氯丙嗪和吗啡。
(4)注意与气道异物进行鉴别，必要时气管切开。
3. 惊厥
(1)保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、监护生命体征。
(2)地西泮静脉注射，每次 0.3～0.5 mg/kg，10 岁以内可以按照每岁 1 mg 计算；5 岁以下不超过 5 mg/次，5 岁以上不超过 10 mg/次，15～20 分钟后可重复 1 次，24 hr 可用 2～4 次。
(3)10% 水合氯醛 0.5 mL/kg 保留灌肠。
4. 惊厥持续状态
(1)首选地西泮。
(2)咪达唑仑：首次负荷剂量 0.1～0.3 mg/kg，速度每分钟不超过 2 mg，必要时 5～10 分钟后可以重复，随后持续泵入，1～6 μg/kg·min 开始，最大可至 8～9 μg/kg·min，加量间隔时间不少于 15 min，维持 24～48 hr，而后可 2 hr 减量 1 次，至停用。
(3)苯妥英钠：必须用生理盐水稀释，负荷量 15～20 mg/kg，静脉注射，速度控制在每分钟 1 mg/kg，先用 10～15 mg/kg，1 hr 后再用 5 mg/kg，如仍不能控制，1 h 后再用 5 mg/kg，12～24 hr 后使用维持量，3～5 mg/kg·次，1～ 2 次/日。
(4)苯巴比妥(国内为肌注剂)：负荷量 15～20 mg/kg，维持量 3～5 mg/kg·d，分 2 次。
(5)丙戊酸钠：2 岁以上，首次剂量 15～20 mg/kg，于 0.5 小时内静脉注射，继以 1 mg/kg·h 持续静脉滴注，维持 12～15 hr，总量为 20～30 mg/kg。
(6)丙泊酚：1～2 mg/kg 静脉注射，之后 2～10 mg/kg·h 静脉持续泵入。
5. 过敏性休克
(1)终止过敏物质，立即皮下或肌肉注射 0.1% 肾上腺素，每次 0.01～0.03 mg/kg，一般来说，多用肌肉注射法给药，每 15～20 分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.01% 肾上腺素静注(为常规用于心脏骤停剂量的 5%～10%)。
(2)肌肉注射异丙嗪，每次 0.5～1 mg/kg。
(3)地塞米松每次 0.1～0.25 mg/kg 或氢化可的松每次 8～10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖 20～40 mL 静脉注射或滴注，4～6 hr 后可重复。
(4)保持呼吸道通畅、必要时气管切开。
(5)补充血容量。
(6)10% 葡萄糖酸钙 5～10 mL 稀释于 10% 葡萄糖 30 mL 中缓慢静脉注射。
6. 心跳呼吸骤停
(1)立即给予胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸。
按压 100～120 次/分，按压幅度至少达胸廓前后径的 1/3，每次按压后胸壁完全回弹复位，尽量减少按压中断。
人工呼吸单人时每 30 次心脏按压给予 2 次，双人时每 15 次心脏按压给予 2 次。
(2)尽快建立心电监护、静脉通路、气管插管。
(3)肾上腺素静脉或骨髓内注射，1:10 000 浓度 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg)，3～5 分钟一次，单次最大剂量 1 mg；气管导管内给药，1:1 000 浓度，0.1 mL/kg(0.1 mg/kg)。
(4)硫酸阿托品：静脉或骨髓内注射，0.01～0.02 mg/kg，单次最小剂量 0.1 mg；单次最大剂量儿童 0.5 mg，青少年 1 mg，无效可间隔 5 min 重复 1 次，总剂量最大儿童 1 mg，青少年 2 mg。
(5)纳洛酮：静脉或骨髓内注射，0.1 mg/kg，必要时每 2 分钟重复一次，最大剂量 2 mg。
7. 呼吸衰竭
需查血气分析，血气分析是诊断呼吸衰竭的依据，其临床意义如下：
呼吸衰竭治疗目标是改善通气、纠正低氧血症及高碳酸血症，保护重要脏器功能。
鼻导管给氧、面罩给氧、持续气道正压通气。
8. 气管插管
不同年龄患儿气管插管的内径和长度如下：
纠正酸中毒及应用呼吸机。
9. 心力衰竭
监护生命体征、吸氧、休息、镇静、强心、利尿、血管活性药物治疗。
洋地黄制剂的用法：
氢氯噻嗪：口服，1～2 mg/kg·d，分 2 次服用。
呋塞米：静脉，1～2 mg/kg·次，Q6～12hr；口服，1～4 mg/kg·d，Q6～12hr。
螺内酯：口服，1～2 mg/kg·次，Q12hr。
注意补钾。
10. 中毒
起病急，病史不明，不能用一种疾病解释的症状及体征，多器官受累时要考虑到中毒。
(1)洗胃：但是强酸、强碱中毒切记不能洗胃。
(2)催吐：刺激咽后壁或者用吐根糖浆(6～12 月 10 mL，1～12 岁 15 mL，大于 12 岁 30 mL)，继而饮水；汽油、煤油及油脂类禁用催吐。
(3)导泻：硫酸镁或硫酸钠。
(4)亚硝酸盐中毒：亚甲蓝(美蓝)每次 1～2 mg/kg，配成 1% 溶液，静脉注射，或每次 2～3 mg/kg 口服，1 h 后可重复，同时吸氧。
(5)有机磷中毒：氯解磷定或碘解磷定每次 10～15 mg/kg，用 5% 葡萄糖配成 2.5% 溶液静脉缓慢注射，2～4 hr 后可重复；阿托品要根据中毒轻重给药(具体见药学扑克牌)。
(6)敌鼠中毒：维生素 K1 每次 10 mg，肌内注射或静脉注射，每日 2～3 次，持续 3～5 日。
(7)一氧化碳中毒：尽早高压氧治疗，甘露醇及利尿剂减轻脑水肿。
主要参考资料
1. 王卫平，毛萌，李廷玉等. 儿科学 [M]. 第八版. 北京: 人民卫生出版社 2013
2. 胡亚美，江载芳，申昆玲等，诸福棠实用儿科学.第八版.人民卫生出版社 2015
3. 赵祥文， 儿科急诊医学.第四版.人民卫生出版社 2010
责任编辑：刘芳
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