还在用药物预防静脉栓塞吗？75% 的患者可能不需要
2017/3/9 丁香园

     对每一位外科医生来说，在临床工作中，术后静脉栓塞可谓大敌——这也是十分典型的医疗事故之一。

     所以，我们每个人在临床上接受的观念往往是「静脉血栓必须要预防」。

     然而，今年 1 月份，在 Annals of Surgery 上，Pannucci 等人发表了一项 meta 分析指出，75% 的外科手术患者，接受药物预防不仅没有明显的收益，还可能有害。

     研究怎么说？

     Carpini 评分是评估静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的常用模型。

    

     评分越高，术后发生 VTE 的风险也越高，但是 Carpini 评分与出血的风险无关。

    

     Pannucci 的文章综合了 13 项研究，总体来看，接受药物预防都会降低术后 VTE 的可能(OR 0.66,95%CI 0.52 - 0.85，P = 0.001)，但会提高出血的风险。

     然而，如果按照 Carpini 评分分层，Caprini 评分大于 7 的患者，可以显着减少术后 VTE 风险与化脓倾向。

     Caprini 评分小于等于 6 的患者，包括 75% 的手术患者，VTE 发生的几率则没有明显的降低，相反，还可能有未知的风险/益处关系。对于这些患者，常规使用药物预防或许并不明智。

     国内指南怎么说？

     2016 年，中华医学会外科分会发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》中，对 VTE 风险的分层和预防措施是这样的：

    

     从 3 分开始，即使用肝素进行抗凝。

     因此，尽管风险评估与抗凝手段不同，但同样要求对每个患者的个体情况进行评估。

     被自我保护绑架的精准医疗

     无论是新研究，还是指南，都提出了个体化的治疗方案，提出对 VTE 低风险的手术患者可以不使用药物预防，因为对于这些患者，使用药物预防的风险 / 收益关系并不明确。

     这个措辞是十分有趣的，因为「并不明确」并不一定意味着「多用药」必然有害。

     患者究竟处于何种风险评级，是否使用药物预防，是主管医生的判断。在国内，现在的医患关系下，通常会扩大用药的指证，避免因为出现医疗事故而担责，即使根据一线论文，这些治疗或许是不必要的，这是中国医生再熟悉不过的「自我保护性医疗」。

     国内目前医生的处境非常尴尬，一方面作为医疗活动的提供者，应当从患者的角度考虑病情，完全从病情出发，根据自身所学出具最合适的检查、治疗方案；但另一方面，根据书本知识和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一个医生都无法完全避免这一点。

     于是，自我保护性医疗就不可避免的出现了，与此同时带来的问题是过度医疗。

     在国内现阶段的医患关系下，可能会因为 VTE 的巨大风险而无法得到严格贯彻个体化预防——任何治疗都是有风险的，哪怕是指南提出的规范治疗，也会因为个体差异导致各种后果。万一不能给出「保险」的治疗方案，医生要付出的代价太大，尽管这种「保险」方案完全符合指南的说明。

     所以，你在评估患者术后如何抗凝时，是怎么考虑的？

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     责任编辑：刘冬宸

     排版设计：shamouer

     图片来源：参考文献截图

     参考文献：

     [1] Pannucci CJ, et al. Individualized Venous Thromboembolism Risk Stratification Using the 2005 Caprini Score to Identify the Benefits and Harms of Chemoprophylaxis in Surgical Patients：A Meta-analysis. Ann Surg. 2017 Jan 19

     [2] 中华医学会外科学分会. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南. 中国实用外科杂志 2016 年 5 月

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