如果记得这个常规查体，也许就不会多开一刀
2017/3/14 丁香园

    

     编者按：

     这是张念医生遇到的一个真实的病例，一名患者因为初诊医生忘了做常规查体而平白多开一次刀。

     分享此病例的同时我们也希望各位同道以此为戒，认真对待每一个病人。

     前天晚上，会诊和手术了一个病人，和大家分享。

     患者，女性，45 岁。大理偏远山区人，常年流落在外，因为腹痛、腹胀 8 天，在贵州医院诊断为急性肠梗阻，被民政部门送至大理救助站，安排收治定点医院。

     这是入院后拍的腹平片：

    

     入院后采集病史，10 多年前曾行「阑尾切除术」，入院实验室检测发现有贫血、低蛋白血症，经胃肠减压、输液等保守治疗，患者腹痛、腹胀进行性加重，于 3 月 4 日行剖腹探查术。

     手术医师描述第一次手术：

     术中发现部分大网膜与回盲部、原切口粘连、成角，全小肠重度扩张，腹腔少量淡黄色渗液。术中分解粘连，末段回肠切开术中减压。术后患者腹胀有缓解，解便 3 次，量少。

     术后第 3 天，患者腹痛阵发性加剧，腹胀明显，切口大量渗出，一小时换 3 次药仍有大量渗出，即打电话向我咨询。当时的第一反应是患者术后肠麻痹，可能存在切口全层裂开。

     我到现场查看病人，腹极度膨隆，有肠型，肠鸣音严重亢进，伴气过水声。掀开切口纱布，大量渗液从缝线间隙淌出。判断为腹腔仍有机械性梗阻，切口全层裂开。

     追问术者当时的术中情况，没料到术者说当时也发现整个盲肠至乙状结肠较扩张，当时摸了一遍未发现异常情况。

     当时那一刻我简直无语，默默的带上手套做了个肛门指检，距肛门 6 cm 处触及菜花样肿块，指尖基本无法通过。

     梗阻的原因就是它——直肠癌!

     当晚再次手术：

     术中见原切口全层裂开，全小肠、全结肠严重扩张，于直肠上端盆底反折处触及质硬肿块。

     术中横断乙状结肠下端，减压粪汁超过 3000 mL，远端关闭、近端乙结肠造瘘、腹腔引流，关腹时缝了 4 针减张缝线。术中生命体征勉强维持，出手术室半小时后即出现休克，折腾了一晚，扩容、升压后逐渐撤了升压药。

    

     今术后第 2 天，血压维持在 100 / 70 mmHg，HR 110 次 / 分，昨尿量有 1300 mL，谢天谢地!现已经用三升袋做 TPN，还不知道愈后会怎样呢。

     看了这个病例，相信很多同道都看出了许多低级错误，原因主要是术者的个人临床经验与认识程度。

     我无意追究这个初诊医生的个人问题，在当时的情况下，这些问题可能其他临床医生也会出现。在此我个人总结一下，大家一起补充。

     对于一个机械性的肠梗阻，除腹部检查、腹平片，甚至 CT 等检查手段外，一个简单的肛门指检经常会被忽略，但往往就是这么一个简单的检查，就能直截了当的明确病因。

     像 3 月 2 日的腹平片表现，就不要再寄希望病情能通过保守治疗得以缓解了，片子的情况应该有强烈的剖腹探查手术指征了，手术时机的把握对患者的愈后影响很大，严重的是不可逆的。

     术中探查一定要仔细，梗阻的近段会明显扩张，远端一般都很空虚。发现疑问要多问个为什么，不要主观的自圆其说、自欺欺人。探查的机会来之不易，别等关了肚子再回想、再检查，到时候家属的面孔就不那么可爱了。

     对于营养不良(贫血、低蛋白血症)、老年人，术后可能存在腹压增高情况时，应考虑放置减张缝线，单单一个切口全层裂开对于这类病人可能都是致命的。

     肠梗阻不仅是腹腔局部的问题，如果不在术前、术后积极维持水电解质平衡的话，病人的情况也很难很好的控制。

     丁香园论坛的站友也纷纷发表了评论：

     @alittlebee：

     肠梗阻肛门指诊我是必做的项目，不单单是为了发现直肠癌，还可以发现指套有无血染(肠套叠)。

     另外直肠癌术后地位吻合口是否有狭窄有时也可以触及。

     有次我们医院一位牛人主任，直肠癌术后肠梗阻，以为是肠粘连，我估计 CT 不知道做了没有，抑或有没有好好看，再或根本看不懂，就剖腹探查，找不到确切原因。术后再次肠梗阻，另一位医生做了肛门指诊，发现是吻合口狭窄……

     另一项肠梗阻容易被忽视的检查是肠鸣音听诊。

     @廖晓强：

     对于高手来讲，一张腹部 X 片可以给术者提供很多信息。但是 CT 提供的信息要更多。肠梗阻我们越来越依赖 CT 检查，这是我们认为在 CT 片上可以提供如下信息。

     患者是否是肠梗阻，如果是肠梗阻，是完全性的还是不完全性肠梗阻。

     通过 CT 多可以精确的找到梗阻点。这就为选择切口做了最好的标志。

     在我们还没有 CT 前，做肠梗阻的剖腹探查切口很是麻烦，经常把左边的疾病的切口开在右边。有时不放心，还要做不必要的全肠道探查，这就加重了患者的创伤，增加了手术时间。

     而我们通过 CT ，可以精确的手术定位，使切口可以尽量的缩小，使其一刀下去就是梗阻点。术前可以在 CT 片上探查梗阻点以下的肠道，如都塌陷，那术中就可以放心的不探查梗阻点以下的肠道。从而节约手术时间。

     我还是佩服楼主的丰富经验，单凭一指检就可以搞定病情，我有点班门造斧之嫌，还请见谅!

     谢谢分享病例。

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