夜班必备宝典：碰到 10 种儿科常见急症该怎么处理？
2017/7/28 丁香园

    

     年轻医生刚开始单独值夜班，最害怕遇到儿科急症。

     比如过敏性休克、呼吸心跳骤停、惊厥持续状态、呼吸衰竭等，怎么判断病情？该做什么紧急处理？用什么药？剂量是多少？

     尤其是旁边就站着心急如焚的家长，处理起来千万不能出问题。

     为此，我总结了一些儿科常见急症的处理，希望对各位一线医生有帮助。

     1准确评估患儿的病情

     准确评估患儿的病情，是及时有效处理患儿的第一步。

     最常见实用的方法是美国儿科协会的 ABC 评估法(如下图)。利用这种方法可以准确评估患儿的病情，做到心里有数、及时处理。

    

     A，代表 Appearance(外观)，反应的是与患儿的年龄、发育阶段相关的对周围环境的反应能力。比如婴儿查体的配合度，与父母或其他看护者的互动，能否给予安抚，眼神正常还是凝视，能正常说话还是哭闹不止等。

     这一角可以用「TICLS」进行概括：Tone(配合程度)，Interactiveness(互动)，Consolability(可安抚)，Look or Gaze(注视或凝视)，Speech or Cry(说话或哭闹)。

     B，代表 Breathing (呼吸)，这一角指患儿的呼吸功，即患儿氧合和通气所需要的功。

     是否存在异常临床体征如：异常气道音(喘鸣、呼噜声、哮鸣音)异常体位(蜷缩、鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用)等。

     C，代表 Circulation(循环)，这一角代表血液对全身的灌注情况。

     结合液体丢失或失血情况，判断患儿皮肤黏膜的颜色或色型。为了保障重要器官比如心脏和脑的灌注，补偿机制可以使血液灌注离开身体周边的皮肤黏膜，因此，发现皮肤黏膜的灌注异常可以早起判断休克。

     2儿科急症处理金科玉律

     判明了患儿的病情状况，接下来就应该对其进行对症处理。

     比单独的处理方法更重要的，是儿科住院的这些「金科玉律」。当你不知道怎么办时，按照这些规矩办，并且养成好习惯。

     总有一天，这些东西会救你一命。

     不要做自己力所不能及的事情，在任何时候，你都可以请示你的上级医师。

     新生儿的任何一个新出现的症状都应该得到足够的重视。

     任何一次产科的呼叫，都应该及时赶到。

     在开始使用你不熟悉的药物前，请翻阅药物说明书，并注意是否有药物禁忌。

     糖皮质激素和免疫抑制剂的医嘱，需要请你的同事或者上级医师和你共同核对。

     过敏性紫癜患儿，每一次主诉「腹痛」都需要重新进行仔细的腹部查体，以除外急腹症情况。

     注意儿科急诊后半夜来就诊的患者。

     如果患儿出现呕吐和腹泻症状，即使不严重，也要考虑到电解质紊乱和代谢性酸中毒，尤其对婴幼儿。

     认真对待以「哭闹」为主诉来就诊的患儿。

     新生儿接触前后应该做好手部清洁。

     气管插管呼吸机治疗中的新生儿，出现突然发生的病情恶化，应当考虑气胸的可能。

     最关键的，把每一位患儿当做你自己的孩子来对待。

     3儿科急症处理要点

     除了上面所有的「金科玉律」原则，外科的急重症也是每个年轻医生必须过的一道关。

     下面这些内容，都是前人值班的心得所在，一定要记下。(也可以手机分享收藏)

     1. 哮喘持续状态

     (1)氧疗：吸氧浓度 40% 为宜，流量 4～5 L/min；

     (2)糖皮质激素：甲泼尼龙，每日 2～6 mg/kg，分 2～3 次输注；或氢化可的松每次 5～10 mg/kg，q 6 hr；或地塞米松每次 0.25～0.75 mg/kg；

     (3)吸入速效 β-2 受体激动剂：第 1 小时，每 20 分钟吸入 1 次，以后每 2～4 小时 1 次；每次沙丁胺醇 2.5～5 mg 或特布他林 5～10 mg；

     (4)氨茶碱静脉滴注：每次 2～4 mg/kg，口服每次 4～6 mg/kg，每 6～8 小时 1 次，注意其不良反应；

     (5)肾上腺素皮下注射：每次皮下注射 1:1000 浓度，0.01 mL/kg，儿童最大不超过 0.3 mL，必要时 20 分钟使用 1 次，不超过 3 次；

     (6)异丙托溴铵(异丙阿托品)：每日 3～4 次，< 6 岁，0.4～0.6 mL/次，6～14 岁，0.6～1 mL/次，>14 岁，0.8～2 mL/次；

     (7)水合氯醛灌肠镇静，慎用其他镇静药；

     (8)沙丁胺醇口服：0.1～0.15 mg/kg，tid；

     (9)补液、纠正酸中毒；

     (10)出现呼吸机疲劳、意识障碍、发绀进行性加重、PaCO₂ ≥ 65 mmHg 时，给予气管插管及机械通气。

     2. 急性喉炎(喉梗阻)

     (1)保持呼吸道通畅、吸氧；

     (2)布地奈德气雾剂雾化吸入，静脉滴注地塞米松、氢化可的松或者甲泼尼龙；轻者可口服泼尼松；

     (3)烦躁时可镇静，痰多时可用祛痰药，不宜使用氯丙嗪和吗啡；

     (4)注意与气道异物进行鉴别，必要时气管切开。

     3. 惊厥

     (1)保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、监护生命体征；

     (2)地西泮静脉注射，每次 0.3～0.5 mg/kg，10 岁以内可以按照每岁 1 mg 计算；5 岁以下不超过 5 mg/次，5 岁以上不超过 10 mg/次，15～20 分钟后可重复 1 次，24 hr 可用 2～4 次；

     (3)10% 水合氯醛 0.5 mL/kg 保留灌肠；

     4. 惊厥持续状态

     (1)首选地西泮；

     (2)咪达唑仑：首次负荷剂量 0.1～0.3 mg/kg，速度每分钟不超过 2 mg，必要时 5～10 分钟后可以重复，随后持续泵入，1～6 μg/kg·min 开始，最大可至 8～9 μg/kg·min，加量间隔时间不少于 15 min，维持 24～48 hr，而后可 2 hr 减量 1 次，至停用；

     (3)苯妥英钠：必须用生理盐水稀释，负荷量 15～20 mg/kg，静脉注射，速度控制在每分钟 1 mg/kg，先用 10～15 mg/kg，1 hr 后再用 5 mg/kg ，如仍不能控制，1 h 后再用 5 mg/kg ，12～24 hr 后使用维持量，3～5 mg/kg·次，1～ 2 次/日；

     (4)苯巴比妥(国内为肌注剂)：负荷量 15～20 mg/kg，维持量 3～5 mg/kg·d，分 2 次；

     (5)丙戊酸钠：2 岁以上，首次剂量 15～20 mg/kg，于 0.5 小时内静脉注射，继以 1 mg/kg·h 持续静脉滴注，维持 12～15 hr，总量为 20～30 mg/kg；

     (6)丙泊酚：1～2 mg/kg 静脉注射，之后 2～10 mg/kg·h 静脉持续泵入。

     5. 过敏性休克

     (1)终止过敏物质，肌肉注射 0.1% 肾上腺素，0.01 mg/kg，最大剂量0.3 mg，如需再用间隔 5～15 分钟后再次注射。

     (2)肌肉注射异丙嗪，每次 0.5～1 mg/kg；

     (3)地塞米松每次 0.1～0.25 mg/kg 或氢化可的松每次 8～10 mg/kg 加于 5% 葡萄糖 20～40 mL 静脉注射或滴注，4～6 hr 后可重复；

     (4)保持呼吸道通畅、必要时气管切开；

     (5)补充血容量；

     (5)10% 葡萄糖酸钙 5～10 mL 稀释于 10% 葡萄糖 30 mL 中缓慢静脉注射；

     6. 心跳呼吸骤停

     (1)立即给予胸外心脏按压、开放气道及人工呼吸；按压 100～120 次/分，按压幅度至少达胸廓前后径的 1/3，每次按压后胸壁完全回弹复位，尽量减少按压中断；人工呼吸单人时每 30 次心脏按压给予 2 次，双人时每 15 次心脏按压给予 2 次；

     (2)尽快建立心电监护、静脉通路、气管插管；

     (3)肾上腺素静脉或骨髓内注射，1:10000 浓度 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg)，3～5 分钟一次，单次最大剂量 1 mg；气管导管内给药，1:1000 浓度，0.1 mL/kg(0.1 mg/kg)；

     (4)硫酸阿托品：静脉或骨髓内注射，0.01～0.02 mg/kg，单次最小剂量 0.1 mg；单次最大剂量儿童 0.5 mg，青少年 1 mg，无效可间隔 5 min 重复 1 次，总剂量最大儿童 1 mg，青少年 2 mg；

     (5)纳洛酮：静脉或骨髓内注射，0.1 mg/kg，必要时每 2 分钟重复一次，最大剂量 2 mg；

     7. 呼吸衰竭

     需查血气分析，血气分析是诊断呼吸衰竭的依据，其临床意义如下：

    

     呼吸衰竭治疗目标是改善通气、纠正低氧血症及高碳酸血症，保护重要脏器功能；

     鼻导管给氧、面罩给氧、持续气道正压通气。

     8. 气管插管

     不同年龄患儿气管插管的内径和长度如下：

    

     纠正酸中毒及应用呼吸机。

     9. 心力衰竭

     监护生命体征、吸氧、休息、镇静、强心、利尿、血管活性药物治疗。

     洋地黄制剂的用法：

    

     氢氯噻嗪：口服，1～2 mg/kg·d，分 2 次服用；

     呋塞米：静脉，1～2 mg/kg·次，q 6～12 h；口服，1～4 mg/kg·d，q 6～12 hr；

     螺内酯：口服，1～2 mg/kg·次，q 12 hr；

     注意补钾。

     10. 中毒

     起病急，病史不明，不能用一种疾病解释的症状及体征，多器官受累时要考虑到中毒。

     (1)洗胃：但是强酸、强碱中毒切记不能洗胃；

     (2)催吐：刺激咽后壁或者用吐根糖浆(6～12 月 10 mL，1～12 岁 15 mL，大于 12 岁 30 mL)，继而饮水；汽油、煤油及油脂类禁用催吐。

     (3)导泻：硫酸镁或硫酸钠；

     (4)亚硝酸盐中毒：亚甲蓝(美蓝)每次 1～2 mg/kg，配成 1% 溶液，静脉注射，或每次 2～3 mg/kg 口服，1 h 后可重复，同时吸氧；

     (5)有机磷中毒：氯解磷定或碘解磷定每次 10～15 mg/kg，用 5% 葡萄糖配成 2.5% 溶液静脉缓慢注射，2～4 hr 后可重复；阿托品要根据中毒轻重给药；

     (6)敌鼠中毒：维生素 K1 每次 10 mg，肌内注射或静脉注射，每日 2～3 次，持续 3～5 日；

     (7)一氧化碳中毒：尽早高压氧治疗，甘露醇及利尿剂减轻脑水肿。(责任编辑：周萌萌，lightningwing)

    

    

     参考文献：

     1.李冀, 吴晓燕. 北京协和医院儿科住院医师手册[J]. 2012.

     2.王卫平, 毛萌, 李廷玉. 儿 科 学 第 八 版[J]. 2013.

     3.罗小平, 刘铜林. 儿科疾病诊疗指南.第3版[M]. 科学出版社, 2014.

     4.赵祥文. 儿科急诊医学.第4版[M]. 人民卫生出版社, 2015.

    http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药