震撼！体重 70+ Kg 的病人，切下来的肿瘤就占了 40+ Kg
2017/9/19 丁香园

    

     最近，丁香园一位站友，在「普外版」上分享了一个特殊的病例：入院体重 70+ 公斤的病人，割下的肿瘤就占了 40+ 公斤。

     这是什么肿瘤，如何进行确诊？手术怎么做，手术后应该如何治疗？丁香园(微信号：dingxiangwang)今天就给大家一一来分析~

     病例资料

     患者老年男性，以「发现腹部肿物 3 年」主诉入院。

     患者 3 年前无意汇总发现腹部肿物，之后由于其不影响日常生活一直未行诊治，此次因为肿物进行性增大，影响睡眠呼吸入院。

     术前辅助检查：

     全腹部 CT：1. 腹部膨隆，腹腔内可见巨大囊实性肿物，主要位于左侧腹腔，所见大小约 448 × 378 × 424 mm；2. 其内密度不均匀，可见脂肪密度及液性密度影；3. 边界不清，腹腔内周围脏器受压，肿瘤包绕腹主动脉、下腔静脉及部分双肾。

     胸部 CT：未见明显异常。

     心脏彩超：EF(有效射血分数) 60%，左室收缩功能正常，舒张功能减退，少量心包积液。

     心电图：无异常。

     血常规：Hb 118 g / L，白蛋白 32.8 g / L；电解质及肝肾功能无异常；凝血功能无异常。

     术前对患者手术耐受及综合情况进行系统评估，以保证患者生命体征平稳。

     术中及标本照片：(为减少读者不适，所有图片均黑白化处理)

    

     肿物位于肠管内侧已经极度膨隆

     可见其上迂曲血管

    

     手术分离肿物与正常组织

    

     切下的肿物标本

     患者术后送 ICU 恢复，第 2 天转回普通病房，术后 10 天患者康复出院。

     但是，相信丁香园的临床医生读者们，可能对更多的问题感到好奇：这例手术切下来的肿块到底是什么？术中需注意哪些临床要点？患者术后还需要进行什么样的系统治疗吗？

     临床要点

     根据患者术前临床症状(3 年病史、日常生活没有受到影响、慢增长)，术中肿物位置(后腹膜)，结合临床病理检查结果回报等，最终可确诊患者肿物性质：

     腹膜后肿瘤，混合型脂肪肉瘤(分化良好的脂肪肉瘤合并粘液性脂肪肉瘤)。

     腹膜后肿瘤是一类临床常见肿瘤，其来源多样大部分为软组织肉瘤，但也存在恶性度很高的可能。在其治疗过程中应注意以下几点：

     1. 完整手术切除是治疗的基础

     腹膜后肿瘤由于其肿瘤位置，一般出现时可以不伴有任何临床症状，当其发现时一般已经非常巨大。因此，是否能否完整切除，是腹膜后肿瘤综合治疗的关键。而此类手术的难点在于腹腔内肿瘤的彻底清扫，以及体内血管的重建吻合。

     由于其肿瘤巨大，因此术前需进行 CT 等影像学检查确定肿瘤来源以及边界。同时在手术中需注意麻醉用药、切除后可能存在的低血压和手术出血风险。在手术后，则需注意患者的全身水电平衡及肾功能情况。

     同时，腹膜后肿瘤具有手术后高复发，复发生长迅速，一般很少出现远端转移等特点。因此，术后的规范治疗也是其生存关键。

    

    

     论坛另一例腹膜后肿瘤病例影像学资料

     可见肿瘤完全填塞整个右腹部

     (图片来源：西南医院肝胆科)

     2. 放疗 + 化疗是术后常规治疗方案

     由于腹膜后肿瘤来源多样，5 年生存率为 50～60%，其中某些肿瘤恶性较高。同时由于其术前肿瘤巨大，很有可能存在肿瘤播散、种植的情况。

     因此术后患者需要进行常规的放疗 + 化疗，并根据其病理检查结果确定个体化治疗方案。只有这样才能有效提高术后生存时间。

     淋巴瘤等少数腹膜后肿瘤对化疗敏感，多数的腹膜后肿瘤尚无有显著疗效的化疗药物。多柔比星、达卡巴嗪、吉西他滨等虽表现出一定的应用前景，但仍需要大样本的临床实验。

     同时新型血管靶向药物也已经 FDA 批准用于腹膜后肿瘤术后化疗，但由于其价格昂贵尚未广泛开展，其疗效还需要在进一步临床实践中验证。

     3. 定期复查、预防复发、争取再次手术机会

     腹膜后肿瘤的另外一大特点是高复发高手术率，很多病人都经历过三次以上的肿瘤反复切除。而是否争取足够时间，能够再次手术是患者能够存活的关键。

     此类患者往往经历过多次手术，并且肿瘤复发间期逐渐缩短，直至衰竭无法再进行手术。

     因此，患者除需要重视第一次手术的根治性(尽量做到 R0 期切除)，也需要在复发出现时找寻合适的手术时机，避免因连续多次手术引起严重并发症。

     临床总结

     腹膜后肿瘤是一种临床常见肿瘤，外科切除是对其最有效的治疗方法。

     同时对于肿瘤具体病理分型了解，对于规范放疗 + 化疗综合治疗的认识，以及术后规范复查及时手术，都能够有效提高患者的生存时间。

     我们在文章末端「阅读原文」里放置了这个帖子的链接，经过丁香园用户认证的医护人员，可以查看更多关于这个病例的讨论。

     我们也同时希望大家能分享自己在临床的见闻到论坛上，希望这些信息，能帮助所有临床医生，对于疾病的有更综合认识，更好地为病人提供更高质量的服务。(责任编辑：lightningwing)

    

    

     参考文献：

     1. 龙子雯, 徐宇, 刘晓文,等. 原发性腹膜后肿瘤 200 例诊治分析[J]. 中国实用外科杂志, 2013(02):127-129.

     2. 陈凛, 边识博. 重视复杂性腹膜后肿瘤外科处理策略[J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(10):811-813.

     3. 蔡建强, 邵永孚. 33 例复发性腹膜后肉瘤的治疗及其预后[J]. 中华外科杂志, 1998, 36(zh):671-673.

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