8 天之内 4 次手术两次截肢，这位哈佛医生如何战胜死神
2017/9/28 丁香园
当医生自己发生重病、需要进行急诊抢救、甚至生死攸关的时候，应该如何选择？一名哈佛外科医生的经历，也许能给我们一些启示。
故事的主人翁叫 John Doe(化名)，是哈佛大学附属医院的一名外科医生。因为意外导致严重感染，经历了四次手术，两次截肢，但最终坚强的活了下来。
他的故事最终也总结成文，发表在 2016 年 11 月的 NEJM (新英格兰医学杂志)上。今天，丁香园(微信号：dingxiangwang)就给你讲述他的故事。
小伤口，大问题
John Doe 医生今年已经 51 岁了，日常除了繁忙紧张的外科手术，他最喜欢的娱乐活动就是钓鱼。然而谁也没有想到的是，这项业余爱好差点要了他的命。
那是 2016 年夏天的一天。那天下午 4 点左右，John 医生刚刚在海边钓上一条大鱼，并且把钓上来的鱼在海水中洗干净。
突然一阵刺痛!他的左手无名指不小心被洗鱼所用小刀划了一个 1.5 cm 的口子，伤口靠近掌侧指关节，有少量的血液渗出。
尽管只是个不起眼的小伤口，作为一名外科医生，John 也没有大意。他从随身携带的医药箱中找到了绷带和抗生素软膏，在加压止血后进行伤口包扎。
如果一般情况下，事情到此就结束了，伤口很快会愈合甚至看不到瘢痕；然而很不幸，命运给他开了一个天大的玩笑......
及时转诊，迅速处理
当天晚上凌晨 4 点(受伤后 12 小时)，指尖传来的阵阵疼痛惊醒了 John 医生。考虑到可能是伤口感染，John 医生在家中自行服用一片头孢氨苄后继续睡去。
到清晨 7 点，此时伤口疼痛已经显著增加，并有红斑出现，伴远端指尖关节的受累肿胀。
怎么办？
感染已经进一步加重，口服药物无效。
创伤后迅速出现局部手指的疼痛、肿胀伴红斑出现，已经很可能存在深层次的感染。而因为是在处理海鱼时存在的创伤，因此感染原极有可能是各种罕见细菌(海水、鱼类来源)，甚至存在寄生虫感染可能。
如果任由感染进一步发展，很有可能产生化脓性屈肌腱鞘炎、脓毒性关节炎(组织深层厌氧菌感染)、皮下脓肿、蜂窝组织炎(浅表层感染，如 A 组 β 溶血性链球菌感染)等继发问题。
这其中的每一种都是很凶险的感染，甚至可能致死!
John Doe 这时候没有再尝试再自己解决伤口问题，而是向他的家庭医生求助，而家庭医生又在第一时间将他转诊到专门的手外科医生。
后来的事实证明，这是第一次正确的选择。
抗感染、彻底清创
在转诊的路上，John 就已经出现屈肌腱鞘炎的典型四大表现：屈肌腱鞘触压痛、周缘肿胀、被动活动疼痛、屈曲姿势。
而且上述症状以及红斑进行性加重，红斑位于掌侧面，从远端指间关节延伸到指掌关节。由于整个手掌肿胀及剧痛，整个左手及手臂已经不能活动，测量体温 38.1 ℃。
待到达手外科诊所，体温已升高到 38.5℃ 并伴有寒战，还存在窦性心动过速同时伴手指疼痛加重，指端感觉减退等症状。甚至精神状态都开始变得有些差。
抽血化验见白细胞 15.6×109/ L(患者六周前白细胞 7.2 × 109/ L)，中性粒细胞百分比为 91%，高度提示存在感染。予以氨苄西林舒巴坦抗感染治疗。
马上准备清创手术!
这是 John 医生第二次正确的选择。
术中充分冲洗病灶，可见小指见稀薄的灰色液体流出，未见典型的脓性液体。留取部分标本做细菌培养。彻底清创后敞开创面。
术后急请感染科相关专家会诊，并依会诊结果予加用万古霉素及左氧氟沙星治疗。
结合病史，术后讨论考虑病原体极有可能为罕见的海洋创伤弧菌感染(Vibrio vulnificus)，这种感染的死亡率很高。有一半的感染患者会死亡。
来自厦门的一例海洋创伤弧菌病例
图片来源：海峡导报
这种感染在美国和欧洲高发，在日本、我国台湾及浙江温州、福建厦门地区也屡有出现。主要治病原因为体表创面与海水、海产品接触，也可以由生吃海产品导致。
切开引流、及时截肢及选用合适抗生素是治疗这一疾病的关键。尤其是第一步，如果没有及时切开引流，死亡率几乎是 100 %!
John 医生凭借自己的经验和知识，在伤口出现后 12 小时内及时就诊，为抢救赢得了宝贵的时间。
但他既往的服药史为抗感染治疗埋下了隐忧。
他是一个银屑性关节炎患者，为了治疗这个关节炎，他刚刚注射了肿瘤坏死因子(TNF-α)，而这种药物会影响患者本身的免疫力。
也就是说，即使是常见细菌感染对于 John 来说都可能造成严重的后果，更别说这种少见细菌了。
手术后伤口症状有所改善，首先疼痛有所降低，另外指尖仅有轻微麻木感，但观察到指尖皮肤略呈紫色。
但决定伤口最终恢复，要看术后最关键的 24 小时。
第一次截肢
第二天早查房时，John 医生的一般情况还无明显变化，对于病情还比较乐观。
但是到了晚上再次检查发现：他远端指间关节呈坏疽样静脉淤血外观，且完全丧失感觉，测体温为 38.2 ℃。
马上再次手术探查!探查时进一步发现，自远端指间关节至指尖的组织坏死，伴动脉栓塞(临近指骨)。屈肌腱鞘内可见灰色液体，并延伸到腕管。
感染在加重!必须马上截除左手坏死的无名指!!!
作为一名外科医生，John 清楚的意识到截肢对于自己职业有什么样的影响，然而他更明白，如果不截肢意味着什么。
感染已经随着指关节向远端蔓延，并沿着深浅筋膜继续扩散。如果感染不能控制，会引起局部(手指 → 手掌 → 上臂)序贯性坏死，而释放入血的炎性因子等物质，会导致广泛性的 ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、DIC(弥漫性血管内凝血)等反应。
创伤弧菌保守治疗一例(此例患者 48 h 内自动出院)
可见大面积多发巨大水泡瘀斑，后瘀斑继发全身
图片来源：丁香园论坛
为了活命，一定要截肢!这是 John 医生的第三次正确选择。
手术探查发现，自远端指间关节至指尖的组织坏死，伴动脉栓塞(临近指骨)。屈肌腱鞘内可见灰色液体并延伸到腕管。
予截除左手坏死的无名指，并扩大清创，包括松解腕管，以及切除手、腕、前臂远端的屈肌腱鞘。最后留置闭式负压引流装置，并定期冲洗清创。
术后抗菌用药改为亚胺培南西司他丁、多西环素、环丙沙星和克林霉素联用。在美国，这是抗生素能用的最高极限了。
第一次手术的伤口组织培养报告确认证实病原体为海洋致伤弧菌，血培养则一直为阴性。因此根据培养结果抗生素再次更改为对其敏感的头孢他啶、多西环素、环丙沙星联用。同时继续使用万古霉素作为围手术期感染用药。
然而命运并没有准备就这么放过他。
第三次清创，第二次截肢
次日早上(距最初受伤 4 天)， John 医生的患肢不适持续加重，检查发现，手背部皮肤有新发缺血灶伴局部硬化。
马上再次行清创!这也是 John 医生经历的第三次清创手术。
遂紧急施行冲洗、清创，再次切除手背部约 10 cm × 13 cm 范围的共 10 处筋膜以及前臂 3 处筋膜。腕管区依然可见灰色液体，但未见进一步扩张。
第二天早上再次冲洗、清创，未见手及前臂坏死再发展。
然而当天晚些时候，又一次出现快速进展的疼痛症状伴发热。当晚紧急手术探查，见坏死组织及灰色液体沿着屈肌腱延伸到前臂远端。
作为一名资深外科医生，可以想象到此时的痛苦抉择。不截肢感染根本无法控制；而继续截肢下去，也不一定能够确保治愈!
最后在 John 医生的妻子和高年资主任医生的共同劝说下，John 最终决定行自前臂中段施行截肢术。
此次截肢去掉了整只左手及前臂的一部分，清除了所有肉眼能见的灰色感染坏死组织，并切除额外 5 cm 长度确保其剩余组织完好。
前臂中段截肢手术范围
在此次截肢后敞开伤口，保持引流通畅，同时继续抗生素治疗。患者每 24 小时都要接受一次大换药保持伤口其开放润湿，并做到彻底修整伤口。
而这一次终于解决了那该死的感染了。坏死不再迁延，伤口逐渐愈合，受伤后第八天(前臂截肢后第四天)伤口彻底愈合并进行了封闭。
这也是 John 医生的做出的最后一次，也是最关键的一次选择。
他最终战胜了死神，坚强的活了下去。
老人与海
故事的最后，有个不太差的结局。
在手术后六个月，John 医生给自己左臂装上了假肢并且恢复的非常好。他并没有自暴自弃，而是通过对自己的锻炼逐渐恢复了日常生活能力。
不仅如此，他还回到了医院，重新回到了他最熟悉的手术室。
尽管没法再拿起手术刀，但是他用自己的知识，在手术室承担了新的工作和角色。一个人可以被消灭，但不应被打败。
「当医生自己发生重病、需要进行急诊抢救、甚至生死攸关的时候，应该如何选择？」
也许，这就是最好的答案。(责任编辑：lightningwing)
参考文献：
1 .Scully, Eileen P., et al. "Just a Cut." New England Journal of Medicine 375.18 (2016): 1780-1786.
2 .卢中秋, 卢才教, 洪广亮,等. 34例创伤弧菌脓毒症患者的流行病学特点及临床诊治[J]. 中华急诊医学杂志, 2009, 18(7):732-736.
3 .【病例讨论】罕见累及躯干、上肢的创伤弧菌感染 http://www.dxy.cn/bbs/topic/9854185
4 .右上肢特殊感染ˉ创伤弧菌感染病例 http://www.dxy.cn/bbs/topic/32760545
http://weixin.100md.com
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