法官说，并非所有的误诊都该承担法律责任，但我们还是赔钱了……
2017/12/7 丁香园

     清晨 7 点左右，心内科重症监护室(CCU)送来一位突发胸痛的患者，首诊医生诊断为冠心病，急性高侧壁前壁心肌梗死。

     这并非什么罕见病，急性心肌梗死首先要做的是赶紧溶栓取栓，但是医院却库存中却没有溶栓药尿激酶，直到中午 12:00 点左右，才从院外调来了尿激酶。

     但这时再询问患者病情，发现患者的胸痛已经缓解了，而且也没有发热、心悸、恶心呕吐等不适，然后又查了下心电图：V2、V3、V4 导联 ST 段回落都大于 50%。

     于是接诊医生认为血栓自溶可能性较大，而且胸痛已缓解，决定暂不行溶栓治疗。

     第二天，患者病情并未缓解，胸闷、喘憋感逐渐加重。

     接诊医生判断可能是急性心肌梗死合并急性左心衰，于是立即降低心肌耗氧，缓解心绞痛，同时应用多巴胺增强心肌收缩力，维持心博出量，升高血压，并补钾以防止低钾血症。

     患者病情仍然持续加重。

     第二天下午 5 点左右，患者死亡。

     打官司，医院败诉

     患者病情发展太快，家属一时难以接受，也对医院的诊治产生质疑，于是一纸诉状，将医院告上法庭。

     专业司法鉴定机构鉴定后认为：

     1. 患者因突发胸痛 4 小时，伴大汗淋漓，心电图显示明显胸前导联 ST 段抬高，急性前壁、高侧壁 ST 段抬高性心肌梗死诊断成立；

     2. 结合患者抢救治疗过程，认为医院存在一定的过错。

     首先，溶栓治疗不及时，患者发病未超过 6 小时，胸前导联 ST 段明显抬高，具有溶栓治疗适应症。但院方在与患方签署同意行溶栓治疗同意书后，并未行溶栓治疗；

     其次，院方因观察患者 ST 段抬高有所下降及胸痛缓解，便诊断为血栓自溶而取消溶栓治疗计划，但患者后来还是因急性心梗合并心衰而死亡。

     因此认为，在缺乏血管再通的生化指标等证据的情况下，诊断血栓自溶血管再通依据不足，其胸痛症状缓解可能与使用吗啡、杜冷丁止痛剂有关。

     故院方存在过错。

     3. 医院在与患者签署溶栓治疗知情同意书后，在取消该治疗计划时应告知患方理由，但医院未行相关告知，存在告知不足的过错。

     根据以上鉴定意见，最终医院败诉，承担赔偿责任。

    

     漏诊 / 误诊一定属于医疗过失吗？

     漏诊 / 误诊是临床上比较普遍的一种现象。但其实，并不是所有的漏诊 / 误诊都应该承担法律责任。

     如果是客观因素导致的漏诊 / 误诊，则不应当属于医疗过失，医疗机构不需要承担赔偿责任。

     比如，常见的客观因素导致漏诊 / 误诊的情形：

     限于当时的医疗水平难以诊断的；

     尚处疾病早期、症状未能充分显示，或者仪器难以完全发现；

     由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型；

     紧急性因素；

     患方自身因素等。

     这些情形就属于「无过失漏诊 / 误诊」，医方无需承担责任。

     如果是主观上的漏诊 / 误诊，则属于客观上已经被发现，但是由于医师诊疗技术或责任心等原因导致疾病被漏诊 / 误诊，则属于医疗过失。

     如果这种主观上的漏诊 / 误诊产生损害后果，则医院需要承担相应的赔偿责任。

     漏诊 / 误诊一定要赔偿吗？

     不一定!赔不赔偿需要明确亮点：

     漏诊 / 误诊是否产生了损害后果；

     漏诊 / 误诊与损害后果之间是否具有因果关系。

     举个例子：如果患者因感染性休克住院治疗，在抢救过程中因菌栓掉落导致心肌梗塞，由于医方在竭力抢救感染性休克，而忽视了心肌梗塞的存在，最终患者在感染性休克和心肌梗塞共同作用下死亡。

     这种情形的漏诊 / 误诊虽然医院存在过失，但是并不需要对死亡后果承担赔偿责任。

     因为其一，菌栓脱落属于感染性休克抢救过程中无法遇见和完全避免的现象，属于疾病固有风险，不可归责于医方；

     其二，即使及时发现心肌梗塞情形，以目前的医疗技术和患者病情，很难进行有效干预，只能随疾病自然发展。

     其三，患者死亡的后果是疾病的自然转归。

     故该漏诊 / 误诊过失与损害后果之间并不具备事实上的因果关系，也很难具有法律上的因果关系。自然医方不需要因此而承担赔偿责任。

     那如何判断有无因果关系？

     目前法律界对于因果关系的认定有两种不同的主张：「条件因果关系」和「相当可能性因果关系」。

     条件因果关系：

     也就是「如果没有····就不会····」，即没有这个过失行为，就不会产生特指的损害后果。

     比如上文的例子，如果没有暂定不溶栓，患者是不是就不会死？

     但是，医学是一门循证医学，很多临床应用(如疾病诊断、疾病治疗等)并非有完整的科学理论所支撑，而是大量的临床经验所总结。

     所以从科学上证明疾病与诊疗的因果关系很难，更何况医疗过失与损害后果之间的因果关系论证，所以「条件因果关系」学说并不符合医疗纠纷因果关系认定实践，正在被逐步淘汰。

     相当可能性因果关系：

     即医疗过失行为有相当可能性导致损害后果的发生，这种预测并未超出专业医事人员的认识。

     还是以上文案例为例，决定暂不行溶栓治疗是不是相当可能导致患者死亡？

     但是，由于医疗行为更多是实践性学科，由于认识的不同而带有很大的主观性，不仅仅是单纯理论支撑。

     因此，医疗纠纷发生后，不同的鉴定机构、不同的鉴定人员，由于对医疗行为本身认识的不一致，很容易导致同一医疗纠纷案件，出现截然不同的鉴定意见。

     所以医疗纠纷案件的鉴定必须由医学理论基础扎实、临床经验丰富的鉴定人进行，否则很容易导致鉴定意见与客观事实产生较大偏差。

    

     总之，由于医疗行为的特殊性，医疗过失行为无法完全避免，有目前医疗技术水平所局限的因素，也有医事人员注意义务的因素，需要区别对待。

     如果医事人员的漏诊 / 误诊行为属于医疗过失行为，还需要进一步分析该过失是否造成了损害后果，是否与损害后果之间具有因果关系。以此对是否承担责任以及承担的责任比例进行综合判断。(责任编辑：shamouer)

     作者简介：

     章李，前医师，现律师。先后在湘潭市第一人民医院、浙江大学附属第一医院工作学习，有六年临床工作经验，现就职于浙江鑫目律师事务所，专注医事法领域法律研究及服务工作。

    

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药