接诊的患儿死亡后，这成了我最怕的病……
2018/1/31 丁香园

     这是一个令所有接触过这个孩子的医生终生不忘的经历。

     上午 11 点左右，儿童重病监护病房(PICU)送来了一个 13 岁的小男孩儿。

     据家属说，患儿 2 天前无明显诱因下出现呕吐，非喷射状，具体量及次数不详。当时量了体温是正常的，在校医院领了口服药物(具体不详)服用后症状并没有什么改善。

     第二天，患儿心前区开始憋闷，自感乏力，伴有低热，精神不佳。校医院给予「头孢噻肟钠、奥美拉唑、维生素 B6」静滴，但症状未见好转。

     到今天早上，患儿频繁呕吐，伴有咳嗽、呼吸不畅、呼吸费力，这才赶紧送去当地医院。

     接诊医生看到患儿精神极度萎靡，而且全身明显乏力，赶紧给他做了相关检查。检查结果很快出来了。

     血常规： WBC 6.6 × 10⁹/L，N 72.9%，L 17.2%，Hb 90 g/L，PLT 125 × 10

     <sup>接诊医生心里一惊，心里马上想到，会不会是暴发性心肌炎？不管是不是，现在病情看起来都很凶险，已经不是这家医院可以处理的了。

     于是，在上午 11:00 左右，患儿被送来了我们医院，推入 PICU 抢救。

     在刚送来时，患儿神志还是清楚的，回答问题也能切题，但是皮肤湿冷、气促明显。我们立即予以吸氧、心电监护，同时给予丙球、甲强龙和大剂量维生素 C、多巴胺、米力农等改善循环，加用速尿利尿，中心静脉置管监测静脉血压。

     到了下午，患儿情况稍有好转了，大家都暂时松了一口气。同时也明确了诊断：确实是「暴发性心肌炎」没错。

     但是，到 16:40 时，患儿突然又开始烦躁，频繁咳嗽，咳吐粉红色泡沫样痰。心电图提示恶心心率失常，我们立即予以胺碘酮纠正心律。

     18:00 左右，患儿开始出现极度烦躁，四肢抽动，瞳孔开始扩大，对光反应不灵敏。全科立马投入抢救，予以气管插管、电除颤。

     但患儿心率持续下降，很快没有了自主心率。我们立即心外按压，反复肾上腺素静脉推注，均无法恢复自主心率，最终在抢救 2 小时后遗憾放弃。

    

     儿科医生最怕的病

     在经历过这个患儿的死亡后，以后每每听到「暴发性心肌炎」我都会不由得心颤。

     暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中的最危重类型，尽管其发病率仅占急性心肌炎总数的 4%～5%，但其病情来势凶猛，可在发病后短时间内迅速进展为严重心衰、心源性休克，病死率可高达 80%。

     像这个病例中的孩子，从发病到死亡，也不过三天。

     而儿童暴发性心肌炎又极易误诊。

     一方面，儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等。因此，很多父母甚至医生，在最开始都会误以为是普通感冒，错过治疗时机。

     另一方面，由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且暴发性心肌炎初期表现早期临床症状不典型，常以心外表现为首发症状，缺乏特异性，因此也易误诊漏诊。

     医生该怎么办？

     虽然儿童暴发性心肌炎病死率高，但其实如果能抢救回来，患儿的预后都十分良好。

     因此，在面对类似疾病时，医生至少应该做到以下几点：

     1. 注意精神状态。临床中诊治患儿时，一定要注意精神状态。儿科医师如果能准确判断患儿精神状态，基本就是一个很成熟的医师了。

     我在 2 年前接诊过一个 5 月小婴儿，偶咳 4 天入院，次日抽血时突然全身青紫，发现也是重症心肌炎。回想起来，患儿早期给所有医生一个信息就是吃奶无力。

     2. 早确诊。对临床疑似心肌炎的患儿，尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析。如出现严重血流动力学障碍表现者或以心外症状为首发，但有难以解释的精神萎靡者，需高度警惕暴发性心肌炎可能；

     3. 早转院。对于基层医生来说，尽早转往有抢救条件的上级医院，是保证医疗质量和安全的核心；

     4. 早治疗。对有条件的医院，在确诊儿童暴发性心肌炎后，应尽早启动体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗，这也是目前被认为最有效的手段。(责任编辑：周萌萌，shamouer)

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     参考文献

     [1] 李莹，孙丽杰，郭丽君. 暴发性心肌炎的诊治现状及进展 [J], 中华医学杂志，2017，97(3)：235-237.

     [2] 夏源园. 儿童暴发性心肌炎的早期诊断及治疗进展 [J], 临床儿科杂志，2016，34(11)：866-870.

    http://weixin.100md.com
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