疝气「小手术」患者最终死亡，发生了什么？
2018/2/8 丁香园

     说到疝气，大家脑海中都会想到腹股沟区一道细长的手术切口。

     这种手术在整个外科领域都算得上「小」手术，只要穿上内裤或泳衣，一般都可将手术伤口完全遮掩，丝毫不影响美观。

     可是你能想象得到吗？下面这种切口的患者，其术前诊断也是腹股沟疝。

     而这是我曾经亲眼所见的一例病例。

    

     该图片已采用黑白处理

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     图 1 术中多次延长的手术切口

     术后出现局部化脓感染(滑动图片可查看原图)

     病例资料及检查

     患者老年男性，由老人院送至医院，主诉腹痛多日、肛门无排气排便。

     患者存在老年痴呆病史，除了说「疼」已经问不出其它病史。家属也不知道起病经过，只知其腹股沟疝病史大于 5 年。

     查体：P 115 次/分，血压 95 / 60 mmHg，腹部膨隆，左侧阴囊巨大包块，直径约 10 cm，质硬，压痛明显，全腹肌紧张压痛、反跳痛。

     辅助检查：下腹部 CT 示左侧腹股沟区巨大嵌顿疝、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹腔游离气体。

     初步诊断：1. 左侧腹股沟嵌顿疝并肠坏死；2. 急性弥漫性腹膜炎；3. 肠穿孔；4. 感染性休克。

     这是个临床常见的腹股沟疝并肠坏死病例，因此从入院确诊后，我们立即对患者积极补液、抗感染治疗。同时准备随时进行急诊手术。

     超出想象的切口

     出乎我们意料的是，这例患者手术经过相当曲折，仅仅手术切口情况就变化了三次：

     一开始采取的是左侧腹股沟区切口，术中见阴囊内肠管红润，内有脓性积液，嵌顿内肠管无缺血坏死和穿孔。

     为了彻底探查可能的脓性积液进行了第一次延长切口，初步探查乙状结肠、小肠，无坏死，右下腹脓液较多，初步考虑阑尾炎，左侧切口下艰难切除阑尾 。术中见阑尾肿胀明显，但无坏疽或穿孔，与腹膜炎和游离气体不符合。

     这时已经有点骑虎难下，再请来外科大主任决策后决定再次延长切口，决定予继续延长切口，接近肋缘弓。

     反复探查发现，除了存在的腹股沟疝之外，真正导致腹膜炎和腹腔游离气体的是胃窦穿孔。此时别扭的牵拉下，三针穿孔修补，腹腔冲洗，留置腹腔引流管，缝合切口。

     术后带管至 ICU，第 4 天见切口感染(图 1)，予负压吸引(图 2)。

    

     图 2，负压吸引治疗手术切口感染

     经治疗后伤口处脓苔渐消失(图 3)，予二次缝合。

    

     图 3 负压吸引治疗效果显著，脓苔基本消失

     然而，由于患者术后并发肺部感染严重，面对巨额的医疗费用。又考虑到患者已是高龄，其家属最终选择了放弃治疗，患者死亡。

     M&M 死亡讨论

     没有一名医生想看到自己的患者死亡。但对于医生成长来说，每一名患者的死亡都应是一次深入的学习，而 Morbidity(发病率)& Mortality (死亡率)例会就是医生最好反思自己的机会。

     「每家医院都可能存在着这样的死亡病例，但我们是否有这样的勇气承认错误？」在著名医疗美剧《周一清晨》中，所有矛盾和冲突都在这样的例会爆发。

     而今天，我就以这样一例病例进行 M&M 分析，也希望丁香园站友能从中有所学习。

     1. 患者急诊进行手术是否合适？

     患者最后确诊胃窦穿孔合并腹股沟疝，急诊手术是没有问题的，不手术患者很快会因为进行性的腹腔感染衰竭死亡。

     2. 患者是否进行腹腔镜探查，而不是开腹手术？

     仅从结果来逆推，进行腹腔镜探查可能会减少手术创伤。

     但从患者术前检查，左侧腹股沟区巨大崁顿疝 + 肠梗阻、弥漫性腹膜炎的角度，进行腹腔镜探查很有可能不能良好探查，甚至遗漏可能穿孔。而肠梗阻合并弥漫性腹膜炎患者腹腔镜操作也很容易造成损伤。

     3. 已经进行腹股沟疝切口情况下，两次延长手术伤口是否合适？

     这例病例中为了确诊患者病情，主任医生连续两次延长手术切口，肯定会被同行指出增加了患者的损伤。

     但当时患者的状态，是存在「切口太小发现不了穿孔会死」和 「切口太大造成手术创伤太大会死」两种可能。这种手术中的抉择，往往更需要临床医生的决断和判断。

     我曾经遇到过一例类似的病例，术前诊断为腹股沟疝，但术中延长切口类似病例(图 4)。

    

     图 4 术前诊断腹股沟疝，术中延长切口的病例

     患者是『三无』打工人员，工友送其至医院时已经合并感染休克，直接送至 ICU。诊治过程中没有任何可靠的病史提供，一切仅依靠检查来判断。

     术前诊断：1. 左侧腹股沟斜疝嵌顿；2. 急性肠梗阻；3. 急性弥漫性腹膜炎；4. 肠缺血坏死待排除。

     术后诊断：1. 急性坏疽性阑尾炎并穿孔；2. 急性弥漫性腹膜炎；3. 左侧腹股沟斜疝(难复性)。

     其误诊情况术中延长切口与第一例病人何其相似，两者不同的地方、也是唯一值得庆幸的一点是，经治疗那一例患者最终康复，没有落得死亡的结局。

     总结与感悟

     腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一，是一个脱裤子后看得见摸得着的病，然而其在诊治过程中的误诊、漏诊和延误治疗，也是常见现象。

     在这两个病例中，主治医生之所以误诊，主要应归咎于患者病史的缺乏。现代检查手段的进步，让很多医生严重依赖辅助检查，忽视病史及查体，这个现象非常非常严重。

     而这些遗漏可能会造成患者的预后时间延长，出现各种术后并发症。

     甚至，是一条性命。(本文作者佛山市禅城中心医院普外科胡海涛，责任编辑 lightningwing)

     在日常工作中，你有腹股沟疝手术以及术后伤口管理的问题吗？

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