可能导致失明的「发炎」，起因只是打了一针……
2018/5/8 20:00:00 丁香园

     先讲一个小故事吧，那天，在我们眼科中心，遇到了一位反复眼睑肿痛的患者。

     这位长发遮面的女患者一走进门就抱怨：「你们医院怎么都没办法解决我的问题？!我的眼睑经常肿，休息不好就肿得更厉害，来看了两次，都说是发炎。吃点药好一点，一停药就复发。这都第三次了，到底是怎么回事啊？!」

     我看一下她的病历，确实来看过两次，吃过一些抗生素和激素，眼眶 CT 检查也没提示异常。

     等她撩起头发，我发现额头、颞部和眼睑都有些肿胀，额部能扪及压痛，但双侧泪腺窝却并没有压痛，局部的皮肤温度似乎也有点高，确实是有感染，像是蜂窝织炎的样子。

     蜂窝织炎不难治疗，但是反复的眶周蜂窝织炎就有点严重了。

     一方面，眶周蜂窝织炎可引起永久性视力丧失，另一方面，眶周蜂窝织炎极有可能通过颅内蔓延或败血症危及生命，因此常被视为危症。

     患者反复起病，除了做细菌培养，做药物敏感性试验外，最重要的还是要搞清楚感染原因，切断感染来源。

     因此，我问她：「最近有受过伤吗？发烧吗？有没有鼻炎或者牙齿痛？或者……做过什么手术没有？」

     「都没有!就是最近很忙，休息不好，会不会是上火？这次多给我一些药，我真的没有时间……」

     「真的没有做过任何手术？」我仔细打量她两侧的太阳穴觉得有些突兀，随即轻轻按下去，她急忙喊痛。

     「呃……你这里注射过什么吗？」我试探着，一边努力寻找着蛛丝马迹。

     「注射过什么……哦，对了!2 个月前我在我朋友的工作室丰过太阳穴，可早就好了……怎么，和那个有关系吗？」她一副疑惑的样子。

     「注射的什么？」

     「进口的玻尿酸，很可靠的，怎么可能有问题呢？这是过敏吗？」

     「不是过敏，是注射感染导致的眶部蜂窝织炎。」

     「啊？!我该怎么办？要取出来吧？能取吗？」她惊恐地站起来。

     「不用太着急，问题并没有出在眼睛上，找到病因就好办了。」

     我一边安慰她，一边再仔细地检查了一下她的额部和太阳穴，按上去还有些硬结的感觉，看来这朋友的玻尿酸或者技术确实不可靠。

    

     玻尿酸为何会引发蜂窝织炎？

     玻尿酸又称透明质酸(Hyaluronic acid, HA)或糖醛酸，是一种直链大分子多糖高分子聚合物，是人体内自然存在的一种物质，可润滑关节液、维持卵母细胞生理功能、保持皮肤组织水分和输送养分。

     2003 年，美国 FDA 批准了玻尿酸注射用于人体皮肤除皱治疗。2008 年，我国食品药品监督管理局也批准玻尿酸用于临床。

     因其具有微创、痛苦小、生物相容性高、可吸收性等优点，被广泛的应用于整形外科及面部年轻化美容。

     据美国整形外科医师协会网站资料显示，2014 年美国 237 万例软组织填充注射手术中玻尿酸注射术占 78.3%。近两年来，我国医学美容市场更是爆发式增长，玻尿酸注射美容遍地开花。

     一般来说，玻尿酸是安全的。但是，如果注射用玻尿酸来源不明、质量不确切或无菌操作不严格，则很有可能将细菌带入深部组织，诱发局部感染和蜂窝织炎。

     更何况，人体头面部皮肤软组织较疏松，一旦发生临近部位感染，易蔓延产生蜂窝织炎。

     玻尿酸可能引起的并发症

     这几年，随着大量良莠不齐的玻尿酸被不同技术层次的美容机构使用，各种严重并发症的报道也不鲜见。

     1. 血管栓塞和组织缺血坏死

     这是最严重的并发症，尤其是当眼动脉和脑动脉栓塞时，很有可能遗留失明和偏瘫等严重后遗症。

     如果在注射后 24 小时内发生这种情况，还可以局部注射玻璃酸酶及穿刺，可分解、排出组织中的玻尿酸，促进血管再生和血运的恢复。

     有皮肤缺血表现的使用硝酸甘油贴扩血管、抗凝药物(口服阿司匹林)等紧急处理。高压氧也可改善缺血、缺氧组织的血供，增强微循环功能。

     但如果在注射后 3 天以上，则需在上述治疗的基础上切开减压和抗感染、清创治疗，但往往收效甚微。

    

     左图：术后 24 小时出现右眼失明、皮肤坏死

     右图：8 个月后右眼仍失明，额部遗留疤痕

     2. 感染

     感染也是严重的并发症。如果面部发生蜂窝织炎、组织深部脓肿、骨膜炎、骨髓炎，甚至感染侵入颅内可造成败血症，威胁到生命。

     因此，如果注射术后发现患者体温升高，颜面部红肿、疼痛，应立即检查血常规、肝肾功，监测生命体征，必要时行头颅核磁等检查，予以抗生素对症处理。

     若软组织发生破溃、流脓，应清创引流，并根据细菌培养及药敏结果针对性用药。

     3. 慢性肉芽肿

     曾有文献报道，注射玻尿酸后患者出现慢性肉芽肿。患者没有炎症表现，局部出现硬结和肿胀。病理切片检查显示：组织中弥漫不明来源的外来物质，炎症反应并不显著。

    

     A 增强 CT 显示右下睑组织弥漫性浸润

     B HE 染色显示组织中的外源性物质，无明显炎症反应(放大 100 倍)

     C 玻尿酸染色强阳性(放大 400 倍)

     D 右眼下睑肿胀

     当今医学美容风气正隆，各种年龄阶层的患者都有强烈的需求，但患者往往过于相信夸大的手术效果和安全性，医生也对玻尿酸注射的风险认识不够。

     因此，亟需制定标准化的操作规范，在注射前做好充分的准备，出现并发症后立即采取紧急处置方案，术后随访中关注并发症的处理。

     再说回到我遇到的那位患者，她在玻尿酸注射后早期并无明显炎症表现，术后 2 月出现额部及眶上部蜂窝织炎反复发作，并伴随局部红肿热痛症状，血常规也显示白细胞升高，属于迟发性感染，病程发展有一定的特殊性，经反复询问病史后才得知曾经注射过玻尿酸，终于找到蜂窝织炎的真凶。

     这也提醒各位同道，在临床工作中，对于病因不明的面部蜂窝织炎患者，不要忘记询问玻尿酸注射的病史，以免误诊误治。(责任编辑：shamouer)

    

    

     参考文献：

     1.DeLorenzi C. Complications of injectable fillers, part I. Aesthet Surg J. 2013, May;33(4):561-75.

     2.Prado G, Rodríguez-Feliz J. Ocular Pain and Impending Blindness During Facial Cosmetic Injections: Is Your Office Prepared? Aesthetic Plast Surg. 2017 Feb;41(1):199-203.

     3.Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015，Oct;41(10):1097-117.

     4.Souza Felix Bravo B, Klotz De Almeida Balassiano L, et al. Delayed-type Necrosis after Soft-tissue Augmentation with Hyaluronic Acid. J Clin Aesthet Dermatol. 2015 Dec;8(12):42-7.

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