她腿被卡在站台骨头撕裂，却哭求「别叫救护车，出不起钱！」
2018/7/12 12:21:41 丁香园
6 月 29 日下午，美国波士顿，一位 45 岁的女士下地铁时，腿卡在了列车和站台之间。等到周围群众将她救出来时，腿上的伤口已经深及见骨。
当时录像：众人推车救人
急救人员说，虽然没有骨折，但肌肉严重撕裂，需要手术。而这位女士却一再央求身边的人：千万不要替自己叫救护车，因为「要 3,000 美元，我出不起的!」。
当时，《波士顿环球报》记者 Maria Cramer 正好在现场，马上将自己所见发到了推特上，引发了多达上万网友的大讨论。
Maria Cramer 的推特截图
人们纷纷将矛头对准了美国昂贵的医疗费用上，《纽约时报》更是发文痛斥，「面对严重的伤害，还要进行一系列的计算，在迫切的医疗需要和无法确定的巨大费用之间权衡，而这笔巨大的费用还是来自最基本的服务，比如一条绷带，或者送往医院的救护车。痛苦与计算之间的失衡，也已经变成了美国的故事。」
的确，这一幕发生在医疗水平发达的美国是讽刺的，而「看不起病」的现象肯定也不是近期才有的事，要不然也不会上热搜、戳中广大美国人民的痛点。
这事儿传到国内，更是让生活在水深火热中的国人唏嘘不已，似乎找到了点「心理平衡」。
腾讯网新闻评论
不能说这种想法完全错误，但难免不够客观，其实这件事发生的原因、其背后反应的问题才更值得我们深究。
在笔者看来，这次事件是一次检验，它揭示了美国医保方案的不尽如人意之处。
不是没医保，是买了「烂」医保
这事引发这么大的反响，一定程度上在于，当事人并非没有医保。
要知道，波士顿位于美国医保覆盖率最高的麻萨诸塞州。据统计，在 2016 年，麻州只有 2.5% 的人没有医保。
伤者缺的，是好医保。前来帮忙的热心人中的一位回忆说，这位伤者一度表示「你们不明白，我的医保很烂的」。
是的，问题出在，就算你有医保，还是不敢去医院。因为你依然可能会付出高昂的医疗费。
虽然没有确切消息，只是根据新闻里的信息，也可以大概率地推断，这位受伤的女士所拥有的医保，应该是最近流行的高免赔健康计划(High Deductible Health Plan)。
顾名思义，这份计划最大的特点在于「高免赔」。而这个「高免赔」怎么理解？又是怎么让人交不起医疗费？我们得先知道什么是免赔额度(deductibles)。
要知道，美国几乎所有的医保计划都会有一部分患者需要承担的费用。这个费用主要通过三种形式体现出来，分别是：共付诊费(看病前预交固定费用，有点像挂号费)、共保费用(最后的医疗费用结算出来后，患者需要承担的部分，一般按比例计算)和免陪额度。
这个免赔额度有点类似税收中的免征额度——只有患者一年中的总医疗支出超出这一免赔额度后，医保公司才会按共保协议来支付医疗费用。(反之，与免赔额度相对的，是最高限额，当患者的总支出超过最高限额后，就由保险公司全部支付。)
现在，这个「高免赔」就好理解了，就是比较高的免赔额度。举个例子，如果一年中你看病花了 1,000 美元，而你恰好买的高免赔的医保——免赔度在 1,500 美元，医疗费没超过免赔额度，那么这个医疗费就全部是你自己掏腰包。
在十多年以前，美国大部分医保的免赔额度还非常低，通常只有几百美元，甚至接近于零。但是在最近几年，平均免赔额度迅速增加。
到 2016 年，患者需要承担的医疗费用里已经有一半是免赔部分了。随之出现的，是大量所谓的高免赔健康计划。(按照美国税务局的定义，个人免赔额度超过 1,350 美元，家庭 2,700 美元的，就属于高免赔计划。)
在 2006 年，美国医保市场上售出的计划里不到三成是高免赔计划，到 2016 年，已经超过了半数。
美国高免赔医保覆盖率逐年攀升
图片来源：www.healthsystemtracker.org
有这样高的免赔额度，还算好医保么？
在推广高免赔计划的人看来，是的。
高免赔健康计划的最大卖点，是保费相对低廉。在医保费用日趋高企的时候，高免赔计划可以让年轻人的个人月保费降至一百美元以下。
高免赔计划的支持者认为，自己出钱的这部分会让患者更有动力比较各种就医方案，选择性价比最高的方案。
当然，高免赔计划的最大问题，自然是患者需要能出得起免赔的这部分钱。为了鼓励患者存下应急款项，美国国会通过了健康储蓄账户，存在这个账户里的钱，可以享受养老投资一样的免税待遇，用不完的钱就可以作为投资保存，在 65 岁以后自由取出。这相当于是为美国人提供了又一种廉价理财方案(但注意，只有购买了高免赔计划的人才能开设这种账户)。
不过，高免赔健康计划从推出时，已经引来了质疑。反对者强调，这个计划的核心是患者需要能出得起免赔的钱，这对于穷人非常不友好——健康储蓄账户这样的理财方案对于那些连普通的养老账户都没有的低收入人群没有什么意义。
所以这个方案可以说是专门给中产阶级打造的。但在波士顿遭遇不幸事故的这位女士，就很有可能并不属于中产，手头没有什么积蓄，所以自己知道出不起这免赔的部分。
对于她，高免赔计划就是一份烂保验。
为什么会买「烂」保险？
那她为什么还要这样的医保计划呢？这里面有两种可能。
第一，很有可能是她的雇主为她提供的。高免赔计划受到欢迎，除了支持者所主张的益处，当然也要有雇主和医保公司支持。有一半以上的美国人的医保，是雇主提供的。
因为对于需要向员工提供医疗保险的雇主，提供高免赔计划可以为自己省下 12～14% 的医疗福利支出。所以现在 61% 的大公司都有高免赔计划，9% 只有高免赔计划。
另外一种可能就是，女士觉得自己比较健康，同时考虑到自己收入又有限，权衡之下决定不去买更贵的保险。
而这两种情况背后的幕后推手，却是保险公司。
其实，高免赔计划在奥巴马医保市场中也显得特别多，经常被人讥讽说「如此高的免赔额度让这些计划如同摆设」。
一定程度上，这正是由奥巴马医改的一项重要要求催生出的产物，这项要求是：医保公司无权因为患者的既有症状(pre-existing condition)而拒保。
我们在以前的文章中曾经提到过：保险公司为了盈利，会想方设法地拒绝为「更可能患病的人」投保，甚至很多人因为太胖或太瘦而被拒保。而既有症状就是一个人「更可能患病」的明显证据。
所以，为了扩大医保覆盖率，奥巴马在医改中严厉打击保险公司这一行径。也就是说，同一个医保方案就得无条件接受那些理论上更需要看病，也更可能会赔钱的保民。
那在这种情况下，保险公司又靠什么赚钱呢？
答案正是推出高赔率医保。
因为高免培计划吸引的，是那些年轻健康，不会有什么医保需要的人；而注定要经常看病的人，则会觉得高免赔方案看上去太不划算了。
所以，保险公司推高免赔计划一方面能让自己的计划显得便宜，一方面又筛选了潜在用户群，可谓一箭双雕!
值得一提的是，这份医保很有可能不包括救护车的出勤费用或出勤费用报销比例很低。
与初衷背道而驰
但是问题来了，像波士顿的这位受伤女士，明明已经伤重到了极其危险，如果只是为了省下救护车的钱，完全可能耽误了就医机会，加重伤情，最后可能要花更多的钱救助。这已经是失去了理性判断力了。
这就是高免赔计划的支持者所没有想到的情况了。
他们认为，高免赔计划的拥有者会根据具体的情况理性选择如何就医。比如日常小病时，会择日正常就医，而在病情危及的情况下，会选择昂贵的急救。
但现实生活中，金钱激励却似乎在这危急程度大相径庭的情况下对患者施加了相似的影响力，让人误判。而且即使是教育程度比较高，收入也在中上水平的中产阶级受保者，也并不能免于这种误判。
2012 年，有一家有数万员工，年薪中值在 12.5 万到 15 万美元的公司，把自己提供的医保方案改为高免赔计划。结果在第二年，研究表明，总体的医保支出是下降了，但是主要是因为大家的就医次数下降了，而不是选择了性价比更高的服务。
事实上，员工更多地选择了更贵的诊所和医生，医疗价格上涨幅度也较前一年更高了。更糟的是，很多人为了省钱，放弃了一些重要的预防性检查和治疗。
最不可思议的，是那些有着慢性病，医疗支出肯定会超过免赔额度的人。因为注定会超过免赔额度，研究者以为他们的就医行为应该不会发生什么变化。但结果却是他们的就医行为也和那些健康的工友一样，为了省钱而减少了。
直到他们的医疗支出超过了免赔额度后，他们的就医习惯也恢复到和拥有传统医保计划时一样：统计表明，只有四成的人会为医疗支出存钱，只有 1/4 的患者会和医生谈及费用问题，只有 1/7 的患者会货比三家，只有 6% 的患者会和医生讨价还价。
这样一来，高免赔计划很可能会失去它理论上的优势。因为如果患者为了省钱选择不就医不预防，最后很可能是到了病重得不得就医时才去看病，那时的医疗费用往往会高得多，医保公司也就很可能会花更多的钱，让这个医保计划失去了本来的意义。
很明显，高免赔计划的支持者和高免赔计划的拥有者在对待物质激励时，他们的前提假设与推演逻辑并不一样，这也就造成了像波士顿的这次事件这样让人伤感的故事。
但仅这一件个案并不是说高免赔计划是失败的，只能说它的缺点越发明显。对于这些医保计划具体效益的研究，注定需要花很长时间，而且作为医保方案，它们也肯定会不断改进，并接受现实的检验。
令人欣慰的是，至少我们知道这位受伤的女士还是被及时地送到了相关医院接受了治疗。希望她能顺利康复，也希望她能免于被天文数字式的账单侵扰。(责任编辑：joy)
[1] A Levene, Woman injures leg after stepping in gap on Orange Line during rush hour, https://www.bostonglobe.com/metro/2018/06/29/woman-injures-leg-after-stepping-gap-[2]orange-line-during-rush-hour/bJ4aqnHUrhD0fYGrv8H1ZN/story.html
https://usday.ml/2018/07/02/opinion-this-tweet-captures-the-state-of-health-care-in-america-today/
[3] PD McCluskey: Number of uninsured in Mass. continues to fall, https://www.bostonglobe.com/business/2017/09/12/number-uninsured-mass-continues-fall/wXq3VXKfENdWjzWIYhrRLN/story.html
[4] D Williams, Woman feared she couldn't afford ambulance after her leg was trapped by a subway train, https://www.cnn.com/2018/07/03/health/subway-accident-insurance-fear-trnd/index.html
[5] G Claxton, et. al., Increases in cost-sharing payments continue to outpace wage growth, https://www.healthsystemtracker.org/brief/increases-in-cost-sharing-payments-have-far-outpaced-wage-growth/
[6] M Long, et. el., Trends in Employer-Sponsored Insurance Offer and Coverage Rates, 1999-2014, https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/trends-in-employer-sponsored-insurance-offer-and-coverage-rates-1999-2014/
[7] SF Delbanco, R Murray, Tension Between High-Deductible Health Plans And Payment And Delivery Reform, https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20171024.738089/full/
[8] JC Goodman, High-Deductible Health Insurance: The Good, The Bad And The Ugly, https://www.forbes.com/sites/johngoodman/2018/05/11/high-deductible-health-insurance-the-good-the-bad-and-the-ugly/
[9] ZC Brot-Goldberg, et. al., What Does a Deductible Do? The Impact of Cost-Sharing on Health Care Prices, Quantities, and Spending Dynamics, The Quarterly Journal of Economics, Volume 132, Issue 3, 1 August 2017, Pages 1261–1318, https://doi.org/10.1093/qje/qjx013
[10] R Agarwal, et. el., High-Deductible Health Plans Reduce Health Care Cost And Utilization, Including Use Of Needed Preventive Services, https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2017.0610
[11] RH Shmerling，Are you getting the most out of your high-deductible health plan?， https://www.health.harvard.edu/blog/getting-high-deductible-health-plan-2017121312918
http://weixin.100md.com
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