30 天花掉 3 个月收入：一张医疗账单背后的改革
2019/1/15 11:50:00 丁香园
「药费降了？!」
拿到结算单后，我有些不敢相信：个人支付金额只有 8100 多元，明显低于历次住院的水平。在以往化疗住院费用中，个人支付一项至少要 1 万元。
打开住院结算单。原来，化疗的主要药品白蛋白结合型紫杉醇降价了。这款药 100mg 的价格，从 5510 元降到了 3400 元。
由此，我的医疗支出发生了巨大的变化。
(图源：图虫创意)
具体来说，过去一个月单化疗药费就要 22,040 元，而现在相应的费用仅为 13,600 元，能节约 8440 元，约 38%。
这种药品并不在国家谈判的医保目录里面，也不在 4+7 带量采购的名单中。询问业内人士才得知，这是普遍降价后，企业选择了自主降价。
30 天花掉 3 个月的税后收入
都说看病贵、看病难。在医疗资源丰富的北京，虽略能感觉看病辛苦，但比起看病贵，这真的是九牛一毛。
安逸限制了我的想象，生病前虽然早有耳闻，却根本没有想到，医疗费用如此昂贵。
2018 年 6～7 月，半个疗程的化疗住院费 13,226.72 元，紧锣密鼓的基因检测费用 16,800 元。紧接着，4 盒阿法替尼靶向药花了 7381.48 元。
30 多天一共花费了 3.7 万。加上房租、房贷两项硬收入，当月花费至少 5 万元。
5 万元是什么概念？
相当于一个高级编辑全职时 3 个月的税后收入，相当于一个 IT 人士 2 个月的税后收入，是 2017 年全国城镇居民可支配收入的 2 倍，相当于 2016 年北京城镇居民可支配收入。
这些药品如果全部自费，看病的负担那得有多重？更不用说普通家庭的收入了。
只有眼泪的改革是不够的
去年 8 月，我和同事一起看了《我不是药神》，这是一部政策味道很浓厚的电影。
电影《我不是药神》剧照(图源：图虫创意)
结尾，抗癌药纳入医保给所有的人都留下了一个悬念。在观众的眼泪中，降药价的事情赢得了舆论上的一致支持。
药品降价的信号灯早在 2018 年 5 月份就开启了。2018 年 5 月 1 日，28 类进口药关税将至零，部分为抗癌药物。
在电影播出前，进口药的价格并没有什么变化。
为此，总理特别在 2018 年 6 月 20 日国务院常务会议上说：「抗癌药是救命药，不能税降了价不降。必须多措并举打通中间环节，督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。」
20 日的国务院常务会议还做了另外一件事：有序加快境外已上市新药在境内上市审批。
2018 年 9 月，新组建后的医保局终于明确了三定方案，磨刀霍霍。目录准入、支付标准、招标采购，无一不是杀手锏。
不流血怎么叫改革。
抗癌药降价后，医疗开支少了一半
2018 年 10 月 10 日，国家医疗保障局发布通知，17 种抗癌药纳入了医保目录。
这份名单里的药品很多都是患者急需的一线用药，甚至是刚刚批准后的新药。肺癌 EGFR 突变的二代三代药物阿法替尼、奥希替尼均在目录当中。
还有很多著名的新药，比如抗血管生成的安罗替尼，非小细胞肺癌 ALK 突变用的塞瑞替尼，以及黑色素基因突变的维莫替尼。
医保支付的价格力度举个例子就能明白了。
此前，80mg 的奥希替尼一粒约 1700 元，月 30 粒在 5.1 万元左右。降价后 80mg 的奥希替尼为 510 元，一个月仅需要 15,300 元。再加上纳入医保目录后按照比例 70～90% 报销，一个月患者的自付费用更低。
我也由此幸运经历了药价下降的过程。
在 2018 年 10 月 10 日前，阿法替尼 30mg 还是维持原价，一粒 263.6 元；一盒 7 粒，价格为 1845.37 元，每月 7381.48 元。
降价前的阿法替尼(图源：作者提供)
降价前的白蛋白紫杉醇(图源：作者提供)
降价后的阿法替尼、白蛋白紫杉醇
(图源：作者提供)
2018 年 12 月，阿法替尼的价格已经下降为一粒 160.5 元，每盒 1123.5 元，一个月为 4494 元。纳入医保后，按比例报销后，个人自付只需要 449.4 元，不到 500 元。
这意味着，原来家庭将近 3 万元的医药费，可以控制在 1.5 万以内。再没有什么比这更让人激动的事了。
有的好药消失了
有人经历喜悦，也有人正在忧愁。
也许医疗从业者都懂一个词，那就是「降价死」。在抗癌药纳入医保后，似乎这成了业内人士关心的一个大问题。
医保目录背后还有很多限制因素：药占比的考核，医院医保的总额考核，也有2018年基本药物目录和医保目录无法协调的原因。
在上海中山医院，一位依靠利妥昔单抗(美罗华)维持的 B 细胞淋巴瘤患者小欧不能再用药了。按照规定，医保覆盖 8 次用药，小欧还有 2 次用药机会却被停用。
初步的原因，医生称是因为医保控费，而真实的原因目前未知。
美罗华正是 2017 年 36 种纳入医保的药物之一。2018 年 11 月，美罗华纳入了基本药物目录。
此时此刻的小欧面临无药可用的境地，这种靠药维持的病人，也无法转到其他医院治疗，医院拒收。
没有药物，只能选择年后放疗。
而在南昌，另一位年轻的乳腺癌患者小雪(化名)正在咨询脂质体类紫杉醇力扑素的替代方案。
原来，医院开会决定，要优先使用在基本药物目录里的药品。
(图源：图虫创意)
这位患者所在的地区已经把力扑素纳入了医保范围，竟由于这样的原因，无法使用药品，无法选择药品。
幸运的是，这个过程持续了不长时间，医院重新可以用力朴素了。
神药和好药的拉锯战
医保盘子有限，并不是所有药品都有资格纳入医保，还有好多新药正在排队。降价的幅度和诚意，很大程度上决定了它们是否能进入医保。
对于医保吃紧，有原因归结于老龄化，也有原因归结为明目张胆的骗保。
而真正对医保基金威胁、导致很多好药无法纳入的原因是：里面存在的大量神药。
有一种神药，它可以成功进入医保目录，却悄然涨价。
2017 年 4 月，36 种纳入医保的药品中，有 5 个为中药。其中有一种药叫做复方黄黛片，这是一款治疗急性早幼粒细胞白血病的口服中药。
知情人士透露，这款药在谈判前的价格极速上涨，100 粒规格的药品从 500 多元涨价到 1500 元左右，谈判后价格为 1050 元。
一位肿瘤医院的药师告诉我，以往药房里根本没有复方黄黛片，也是 2018 年才进入医院的，用量不大。
目录里还有一类神药，叫做中药注射剂，在临床被称为辅助用药。它们当中很多用于心血管和肿瘤。
2018 年 12 月 12 日，国家卫健委于发布通知
要求规范辅助用药临床应用(图源：卫健委)
相比于一线药物的艰难，这些药物的销售却赚得盆满钵满。
米内网数据显示，在 2017 年中国公立医疗机构终端中成药产品 Top 20 榜单上，注射用血栓通(冻干)与注射用血塞通(冻干)以 73.4 亿元、56.6 亿元的销售额分列第一、三位。
这些辅助性用药目前被许多地方监控，然而，它们进入目录时却是带着「光环」。
辅助性用药的销售大品种例如丹红，曾经拿到过中国专利金奖。销量第一、第二的血栓通、血塞通更是独家品种。
历史上，这些独家品种可获得单独定价的权利。复方黄黛片的相关研究「髓系白血病发病机制和新型靶向治疗研究」，曾经获得国家自然科学二等奖。
2018 年 12 月 8 日，国家卫健委发布了即将出台辅助药物的文件，一片哀嚎。
正是这些「神药」挤占了医保的大量资金，导致医保无法容纳更多的空间给新药。利益错综复杂，所谓腾笼换鸟如何不难？
(图源：图虫创意)
什么是好药，谁说了算？
什么是好药，什么是神药？哪些该进，哪些不该进？
目前似乎没有确定的原则。
在药品谈判前，医学专家就会接到各个企业的轮番和轰炸。
北京大学肿瘤医院张晓东大夫曾在微博上发了一条思考，这种只延长几个月生存的、少数人获益的药物应不应该进医保呢？
这个问题没有答案。
事实是，诸多临床上成熟的化疗好药反而进不了医保。
反而，那些获益人少、价格昂贵的新药却进了医保。2018 年，经过快速审批的免疫治疗药物 PD-1 也在争取进入医保目录。
这是因为缺少一个重要的步骤——卫生技术评估。
这个制度在外国应用非常成熟。例如，德国是通过独立运行的医疗保健质量效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care, IQWiG)来评估药物的性价比。
好药和神药的拉锯战，正是利益博弈的场景之一。药改并不是医改的全部，这份账单背后还有商业保险的介入问题，还有公立医院生存的问题。
时间会很漫长，只希望代表公共利益的医保目录，不再成为利益的兵家必争之地。
关于药价
其他你可能感兴趣的内容
药品 4+7 带量采购来袭，
医生群体将何去何从？
中国药改往事
本文作者：王建秀，自由写作和观察者。6 年医疗媒体从业经验，曾任财新传媒旗下健康点副主编。关注医改、药品招采改革、社会办医、医生自由执业和创业等领域。
本文首发于公众号：王建秀(ID：christianxiu)授权丁香园独家修改发布，责任编辑：刘昱
题图、插图来源：图虫创意
参考来源：
1.小欧、小雪均为化名，案例真实
2.治疗急性早幼粒细胞白血病「上海方案」斩获国家自然科学奖
3.又一中药注射剂儿童禁用!涉及超过百亿市场
http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药