患者术后离奇死亡，发生了什么？医生有罪吗？
2019/1/21 11:50:00张永泉 丁香园
这是一个真实的案例。
2010 年 9 月 10 日，患者程某因右眼溅入异物到江苏某三甲医院眼科就诊。
入院时查体：右眼结膜充血，鼻侧角巩膜缘可见一约 3 mm 不规则穿通伤口，已经闭合，部分色素膜脱出，眼底后极部及视盘前见大片出血，CT 检查结果为右眼球后壁金属异物，伴眼球内积气。
该院初步诊断为右眼球穿通伤，右眼内异物。
9 月 15 日 15 时 09 分医院对程某进行「右眼玻璃体切除术」，取出异物，术中进行气液交换，玻璃体腔体内注入硅油 4.5 ml；术后进行抗感染等治疗。
9 月 17 日 15 点 40 分程某面色苍白、面容痛苦，发现后经呼吸内科会诊，考虑为肺栓塞。
17 点 40 分程某呼吸心跳骤停，医院进行胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗无效，19 点 10 分宣布程某死亡。
是肺栓塞导致死亡的吗？
2010 年 9 月 18 日南京市公安局对死者程某进行了尸体检验解剖，结论为程某符合空气栓塞死亡。
患方起诉医院
患方认为医院在诊疗过程中使用尿激酶是误诊误治，程某体内的空气是静脉滴注或推注导致进入人体，抢救过程操作不当。
因此，患方指出程某是因医院存在医疗过错致死，向法院起诉，请求判令医院赔偿费用合计 875,739 元。
医疗损害鉴定
根据临床资料及现场调查分析，南京医学会、江苏省医学会均认为：
患者程某右眼球穿通伤、右眼内异物诊断明确，选择玻璃体切除术术式符合操作规范。
患者 9 月 17 日下午发生病情变化，医方及时请相关科室会诊，根据临床症状和实验室检查，可排除急性心肌梗塞和气胸，临床表现符合「肺栓塞」。
患者病情危急，医方予尿激酶治疗是在紧急情况下采取的抢救措施，且履行了书面告知义务，符合治疗常规。
法医学尸检结论明确说明死亡原因是空气栓塞，可排除因使用尿激酶导致死亡。
根据现有资料，患者体内多量气体来源无法明确。
医方病历记录有不严谨之处，但与患者死亡后果无关。
江苏省医学会同时指出：
根据尸检报告，患者是空气栓塞导致的死亡，属于罕见并发症；死者右心穿刺出游离气体量较大(70ml)，但根据现有资料无法明确气体来源，理由如下：
按操作规范要求，玻璃体切除术中需注入气体，但气体量较小，不会造成尸检结论中的大气量。
临床实践中，输液可以导致少量空气进入体内且一般不会造成严重后果；根据调查，患者 17 日中午左右输液完毕，至下午 15：40 病情变化，临床上无法用输液引起气体进入的因素解释该病情演变。
另外，医方在诊疗行为中也存在过错：
病历记录与护理记录不完整，无血气分析记载；
当患者病情出现变化，医方给予尿激酶溶栓处理的同时行给氧处理，但气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理措施未能同步。
最终鉴定结论：专家鉴定组综合考虑该病例是罕见并发症，医方在诊疗行为中的上述过错与患者死亡之间无因果关系。
医患双方辩论
患方认为医学会不属于司法鉴定机构，不认可最终的鉴定意见，但认可意见里医方诊疗行为过错的部分。
之后，患方请第三方专家辅助人出具审查意见书，该意见书认为医院的医疗行为存在缺乏谨慎注意、术中操作粗糙、术后疏于观察处理等医疗过错，医疗过错与程某因空气栓塞死亡的损害后果存在因果关系。理由是：
空气栓塞的发生首先要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差。
在一些使用医用气体的手术当中，气体栓塞屡见不鲜，如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔，在充气腹时，气体在压力作用下直接进入循环。
在 2005 年的 AnesthAnalg 和 2007 年的 CanJAnesth 上分别报道了一例成人和一例小儿，在采用气液交换技术行眼科手术当中，发生了严重的空气栓塞。
空气不可能由程某自发产生，空气入口应当是、也只能是右眼球后壁金属异物所致的静脉血管损伤。
当天已经存在眼球内积气；术中进行了气液交换；手术记录未描述对视盘前积血的处理和损伤血管的处理情况；术后未观察眼球内积气是否增加，未观察到颈部皮下气肿等情况。
而医院认为推测为医源性气体缺乏依据。理由为：
人体循环的速度约为 45 秒，慢一些的在 60 秒、70 秒。程某发生空气栓塞时在手术完毕 48 小时后，如果手术时气体进入人体，以人体循环速度看，栓塞当即就会发生。
人眼球的容积仅有 4.5 毫升，眼科气液交换术使用的气体量不超过 5 毫升，无法解释程某尸检发现的大于 70 毫升的气体来源。
同时，眼部血管管径狭小、管壁较薄，一旦发生破损就会塌陷，进而闭合，不可能成为大量气体进入人体的通道。
判决驳回患方全部诉讼请求
一审法院认为，本案涉及临床眼科医学专业知识，是否存在相关过错及其与死亡之间因果关系的判断应由具备相应临床经验的专业人员进行鉴定。
专家辅助人只是从法医学角度对病例进行了一定的剖析，缺乏临床医学背景资料的支持，难以解释程某在术后 48 小时才发生气体栓塞的原因，也不能解释眼科手术使用的气体量与程某尸检证实体内存在气体量的悬殊差距。
据此判决驳回患方全部诉讼请求。
二审法院认为，由于当今医学水平的限制和患者个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，手术后可能会发生难以预料的医疗风险及并发症。
本案中程某死亡是空气栓塞所致，在临床上极为罕见，患方并无充分证据证明患者体内气体是手术过程中进入体内。
因此患方认为医院的诊疗行为存在过错并因此导致程某死亡、要求医院赔偿的诉请依据不足，据此判决驳回上诉，维持一审判决。
写在最后
整个案件最大的疑点——患者体内的大量气体怎么来的？我们不得而知。
但如上文所说，从患者的病程看，基本可以排除医用气体造成的栓塞。
同时，在眼科气液交换术中发生空气栓塞属于罕见病发症，医学期刊上的两例个案报道也可从侧面说明。
另外，第三方专家辅助人所述涉及到医疗行为的高度注意义务，它要求医务人员对患者现在病情有准确评估，积极介入、干预病情，并在干预中预见可能发生的情况，及时处理，以避免损害后果的发生。
这种高度注意义务远远高于其他行业，在司法中为保护医护人员权益并不鼓励无限制的增加这一义务。
对于无法预料的情况，或有其他非医疗因素介入而产生的并发症，不会加重医方的责任，避免形成「有损害后果医方必有责」的局面。
行医过程中，我们看过太多「人死了医院就得赔!」或人道主义赔偿的案例，看到本案可能心里有一丝丝安慰。
法律是最好的风向标，它在指出医疗过程中的错误、规范医疗行为的同时，也可规范患方的行为。
对于患方，可通过完善一些其它社会化补偿机制，给予一定的救济，并明确补偿与赔偿的界限。
只有这样，才更利于医学的发展，对医患关系也起到良好的促进作用。
本文作者张永泉，国浩律师(天津)事务所医疗专门律师，文章首发于个人公众号「医法之间」，授权丁香园修改发布。
责任编辑：杨璐
题图来源：图虫创意
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