4 千万的斯坦福入学费，与年销 50 亿的丹红注射液
2019/5/5 11:58:08健闻王吉陆 丁香园
相较 4 千万的送女入学风波，步长制药赵涛家族面临的麻烦，或许还在后面。
4 千万入学费，130 亿上市药企
为了让女儿赵雨思(Yusi Zhao)上斯坦福大学，向中介付了 650 万美元(约 4300 万人民币)的中国土豪，原来是步长制药董事长赵涛。
步长集团总裁赵涛(图虫创意)
详情可回顾丁香园往期文章：斥资 4 千万送女儿进斯坦福的中国家长是制药公司董事长
据报道，收到 650 万美元的是中介威廉 · 辛格(William Singer)的辛格 KWF 基金会，而斯坦福大学只收到金额为 50 万美元的捐款——其余 600 万美元可能被截留了。
接着，赵雨思的母亲通过律师发表声明称，赵雨思拿到录取通知书一个月之后才对校方发起赞助，650 万美元是慈善捐款而非贿赂。直到舞弊丑闻曝光以后，她才意识到自己受误导，她女儿是诈骗事件的受害者。
结合 600 万美元被截留来看，也有可能赵涛一家是被中介坑了。
贿赂还是被骗，罗生门我们一时无从破解。
据赵涛声明，这笔女儿的留学资金跟步长制药无关。
但无论如何，能付得出这笔钱，也必然是建立在巨额财富的基础上——而赵涛家族的财富跟步长制药是分不开的。
如今，步长制药是年收入超过 130 亿元的主板上市药企。
在中国医药界，这家企业的声名又与「中国特色」的中药注射液密不可分。
这类起源于上世纪中叶的「创新中药」，曾在八九十年代迎来狂飙突进的大发展。随后，又在新世纪以来继续保持存在的合理性，如今构成了一个每年 1000 亿元人民币的独特市场。
当前，中药注射液的疗效正面临持续的市场质疑，新的评价标准亟待制定，监管正在一步步收紧。政策导向与市场质疑之下，步长制药的市场空间正在收缩。
相较送女入学风波，赵涛家族面临的麻烦或许还在后面。
一款中药注射液一年卖 50 亿元，毛利率 95%
山东步长制药股份有限公司成立于 2001 年 5 月，是一家从事中成药研发、生产和销售的企业。
更早，则可溯及 1993 年由赵步长成立的咸阳步长制药有限公司。赵步长为赵涛之父，也是步长制药核心产品之一——脑心通胶囊的发明人。
步长制药于 2016 年 11 月 18 日在上交所挂牌上市，截止 2019 年 4 月 30 日市值为 282.83 亿元，赵涛持股 49.79%。
2018 年报显示，2018 年步长制药实现营业收入 136.65 亿元，其中，四个独家专利品种(脑心通胶囊、稳心颗粒、丹红注射液和谷红注射液)贡献了 91.43 亿元。
四大核心之中，最突出的又属丹红注射液，多年来一直是中国医院用药十大药品之一。
丹红注射液是步长制药全资子公司山东丹红制药有限公司的的产品，2002 年获药监局批准注册，进入 2004 版医保目录。
根据步长制药的招股说明书和年报，2013～2015 年，丹红销售收入分别为 33.6、38.31 和 41.61 亿元，在步长制药的收入中分别占 39.13%、37.09% 和 35.73%。2016～2018 年，没有继续披露丹红的收入，根据销售量和中标价格计算，前两年都超过 50 亿元，2018 年超过 40 亿元。
米内网的数据显示，2016 年和 2017 年，中药注射液的市场规模都是刚刚超过 1000 亿元，这样算，丹红占了 5%。
丹红的一大特点是毛利率奇高。
2013 年～2015 年，该药品毛利率分别为 95.04%、95.12% 和 94.53%。2016 年以后，财报不再单独披露，但根据中标价格，应该还要更高一点。
跟高毛利相比，净利润就显得低很多。
这一项数据财报没有披露到单个产品，但可以看整个公司的数据。2015～2018 年，步长制药销售收入分别为 116.6、123.2、138.6 和 136.6 亿元，来自经营活动的净利润分别为 16.6、15.4、14.5 和 15.3 亿元，以此计算的净利率分别为 14.2%、12.5%、10.5% 和 11.2%。
毛利与净利的差距这么大，钱去哪儿了呢？
一年 75 亿元的「学术推广费」用在了哪儿？
再看财报，步长制药最大的成本是销售费用。2015 年～2018 年，销售费用分别为 65.7、68.5、82.87 和 80.36 亿，分别占收入的 56.3%、55.6%、59.8% 和 58.83%。
这也是医药行业普遍特点，不过步长制药的比例要更高一点。
销售费用之中，又有一项特别高，叫做市场及学术推广费用。
2015～2018 年分别为 58.4、60.13、70.17 和 74.86亿，分别占收入的 50%、48.8%、50.6% 和 54.78%。相比之下，这三年步长制药的研发费用只有 3.58、4.59、5.5 和 5.76 亿元，在营收中分别占 3.07%、3.72%、3.96% 和 4.22%。
占收入一半的市场及学术推广费去哪儿了？
招股说明书中解释：该费用主要包括在全国各地开展的各类学术推广会、学术研讨会、学术论坛和学术交流会等活动产生的会议费、差旅费和招待费等。
曾有媒体报道过董事长赵涛的言论：步长制药一年开医学推广会 6.4 万场。一年 6.4 万场，就是全年无休平均每天 175 场。
一年超过 70 亿元的市场及学术推广费，就是平均每天近 2000 万元。
这样的数字，有点超越我的常识。
好在，还有其他信息可以参考。在 2013 年葛兰素史克商业贿赂案中，也有学术推广的身影。
当时的葛兰素史克中国企业运营总经理黄红，讲述了药企要打通的三大环节：药品进入医保目录、进入医院药房、医生开处方，这样才能实现销售增长。
进医院的关键人物是主管副院长和药剂科主任。要和他们建立关系，主要是用项目运作方式来进行，例如，赞助药剂科主任参加国际会议，设计一些培训课程送到医院，或者赞助专家沙龙等。
整个行业的人都知道，完全靠学术是行不通的，一定要辅以其他方式让参加者获得好处。每次学术活动中都附带旅游或赠送高价礼品，有时候还有「车马费」，直接给现金。
葛兰素史克一位谭姓医药代表则讲了跟医生之间的操作细节：每次按月送钱的同时，会递上一张「讲课单」让医生签字，言明这是「讲课费」。一年分 12 次支付讲课费。
实际上，医生总共只讲了 2、3 次课，其他大部分都是虚构的。这些钱在账目上通过医药代表购买的发票来体现，按谭姓医药代表的讲述，「发票大部分是我在外面购买的，也就是没有实际消费的发票。」
大多数中药注射液的销售流程要复杂一些。
八点健闻找到一位曾为一款中药注射液做代理的经销商，请教业务的方式闲谈中，他透露了大致的环节：假设一款中药注射液的终端售价是 100 元，一级代理从厂家的拿货价是 35 元，自己留下的 5 元利润，转给二级代理；二级代理负责支付给医生的回扣，通常是 25 元至 35 元，同时承担发票的成本约 15 元，自己再留 5 元的利润，转给业务员；剩下的约 5～15 元，就是业务员赚的。
其他环节的比例暂时无法考证，在医生这一环，可以看看法院的判例。
在中国裁判文书网，输入丹红注射液再加上回扣，可以找出 15 份判决书或者裁定书。有的判决书中提到回扣比例，在 20%～30% 之间。
据一份湖北黄石 2018 年的判决书所载，一位夏姓业务员，为推销丹红注射液等药品，向黄石市中心医院急诊科、神经内科、神经外科、心血管内科、儿科、妇产科一共 9 位医生送出回扣 126 万元，最终被判处有期徒刑两年，缓刑三年。
收近 20 万元回扣的急诊科主任另案处理，也被判处有期徒刑两年，缓刑三年。
图虫创意
另外一份浙江丽水 2014 的判决书中记录，丽水市中医院一位姚姓医生，在担任该院六病区副主任后的一天，一位姓高的医药代表找到她，要求给病人开处方时多使用其代理的丹红注射液等药品，达成共识后，高根据用药情况，每月计算出回扣，再把现金装入信封送给姚，姚再分给科室其他人员。
据当时的媒体报道，在接受检察官讯问时，姚说：「医生拿了医药代表的回扣，会有意无意在处方中多开该医药代表销售的药品，对病人是不负责，也是不公平的。」
有效？无效？还是有害？
成本低、毛利高，高额回扣的带金销售模式之下，中药注射液的使用有多普遍？
华创证券曾在 2014 年对广东、福建、四川、重庆、武汉及安徽 18 家三甲医院和一家二甲医院进行调研，受访的 56 位分别来自心内科、老年科、肿瘤科、呼吸科、外科(骨科和普外)、儿科的医生中，只有 5 位表示明确表示从不使用中药注射剂。
在知网上，有几篇来自几家医院的统计报告。在 2016 年之前，中药注射液的收入在几家医院销售总额的占比都在 10% 左右，另外有几篇报告则在反馈中药注射液的用药不合理，存在超适应证用药、剂量过大、用药时间过长的问题。
采访之中，一位医生认为，每个医生情况不一样，有的看回扣，也有的是针对病人的病症开药。
很多中药注射液都进了医保目录，有的是甲类，全额报销；有的是乙类，个人自付 10～30%。即便乙类，个人支付额也不高，所以病人对费用并不敏感，很多医生开起来也没有太大的负担。但是面对自费病人，「我就不太会开中药注射液」，一位医生告诉八点健闻。
在他看来「中药注射液没什么明确的疗效」。
疗效，向来是一个争议性的话题。
华创证券访问的 56 位医生中，有 33 位认为有效。
八点健闻采访的几位医生也是看法不一，都从自己临床经验出发，有的认为有效，有的则认为无效。其中一位医生对中药注射液的不放心，主要来自于「没有足够的临床试验来证明使用范围和适应证」。
这个问题要回头去看看历史。
中药注射液起源于 1940 年代，当时八路军药品极度匮乏，时任 129 师军医处长的钱信忠，将中药柴胡蒸馏后提取成针剂。第一支中药注射剂诞生，命名为「柴胡注射液」。
1950 年代，柴胡注射液批量生产，成为第一个工业化生产的中药注射液。钱信忠后来曾任卫生部长。
20 世纪六七十年代，依然缺医少药，全国掀起大搞中草药的群众运动，到了 80 年代，中药注射液多达 1400 种左右。
1985 年，中国实施《药品管理法》，中药注射液进入监管，经历了一个小低潮，甚至没有进入 1990 年版的《中国药典》。
1990 年代之后，药监局进入郑筱萸时代，新药审批泛滥。多的时候一年批出一万多药品，其中包括大量中成药，丹红注射液也是在 2002 年获批。
新药批文成为郑筱萸等药监局官员们敛财的工具。
郑筱萸任内大权独揽，大肆受贿，新药审批泛滥。(图虫创意)
在郑筱萸的判决书中，列举了 8 家公司为药品注册向他行贿共计 649 万元的案例，其中包括两款中成药，注射用清开灵和脑心通胶囊。其中清开灵是注射液，脑心通胶囊刚才提到过，由步长制药创始人赵步长发明，至今仍是畅销药。
郑筱萸时代的药品监管，对中成药非常「宽容」。比如 2001 年 6 月实施的《药品说明书规范细则》中规定：
「中成药说明书格式中所列的药理作用、不良反应、禁忌症、注意事项等内容，可按药品实际情况客观、科学书写。若其中某一些项目缺乏可靠的试验数据，则可以不写，说明书中不再保留该项标题。」
2006 年的文件《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》中规定不良反应：
「应当实事求是地详细列出该药品不良反应……尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以『尚不明确』来表述。」
临床试验：「2006 年 7 月 1 日之后批准注册的中药、天然药物，如申请药品注册时，经国家药品监督管理部门批准进行过临床试验的，应描述该药品临床试验的概况……未按规定进行过临床试验的，可不列此项。」
药理毒理：「……未进行相关研究的，可不列此项。」
于是，真的出现大量中药注射液的说明书不良反应、禁忌、注意事项等等栏目都写「尚不明确」。
例如中药注射液的鼻祖，柴胡注射液，直到 2018 年 5 月药监局才发布修订公告，要求在禁忌项下列出「儿童禁用」，补充不良反应和注意事项。
十大畅销药之中的血栓通，也一直到 2016 年才对说明书进行修改。
相对而言，丹红注射液算好的，不良反应等信息都有注明，但临床试验、药理毒理两栏，写的都是：尚无系统研究资料。
一位浙江丽水人民医院的药师，收集了 30 份具有国药准字 Z 批准文号的中药注射剂说明书，分析以后发现，只有 4 份描述了临床试验信息。
北京大学讲席教授、中枢神经科学领域专家饶毅是中药注射剂比较激烈的反对派，2017 年他在一个论坛上说：中医中药里面有合理成份，但现在有一批中药厂要大量向全国推销中医注射剂，这是彻头彻尾的伪科学。
「中医中药原来是不做注射的，如果你要西医的做法，大规模向市场推同样一种药，那就要经过科学标准，经过动物试验、人体试验，要进行批准才可以做。」
对中药注射液安全性的集中关注始于 2006 年，当时鱼腥草注射液致死事件轰动全国，连续导致北京、武汉两地 6 人死亡。
当年 6 月，原国家药监局叫停鱼腥草等 7 种注射剂。根据国家药品不良反应监测中心的数据，截至 2006 年 6 月共接到鱼腥草注射液不良反应报告 5488 例，严重药品不良反应 258 例，死亡 44 人。
据一篇发表于 2007 年的文章《中药注射剂致死亡 59 例调查与分析》统计，共有 17 种中药注射液爆出致死的案例，比如双黄连、葛根素、复方丹参、柴胡、茵栀黄等等，也包括向郑筱萸行贿的清开灵。
2017 年，红花注射液和儿童常用药喜炎平这两款药物也因致死案例而被禁用。后来，喜炎平和鱼腥草注射液一样陆续解禁。
中药注射剂的限用与再评价
早在 2009 年，药监局发出《关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知》，要求对中药注射剂的「安全性」重新检测，但这项工作并没有得到落实。
2017 年，时任国家食药监总局局长毕井泉提出，重启中药注射剂安全性有效性再评价。
当年 6 月，毕井泉向全国人大常委会报告药品管理工作情况时表示，注射剂特别是早期批准上市的以中药为原料生产的注射液，安全性、有效性基础研究薄弱，部分生产企业偷工减料、使用假劣原料、擅自改变生产工艺，严重影响了药品的安全性、有效性。
2017 年 10 月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的鼓励药械创新「36 条」中，要求对已上市药品注射剂进行再评价，力争用 5 至 10 年左右时间基本完成。
不过，毕井泉离职后，这项工作还没开始。
倒是这些年在医保控费、两票制、零差价、建立辅助用药目录等政策的影响下，中药注射液受到很大的限制。
据米内网数据显示，2017 年，在中国公立医疗机构终端销售的注射剂的市场规模为 1021.5 亿元，同比下滑了 2.52%。
以步长制药为例，2018 年丹红注射液销售额同比下降超过 20%。
2017 年国家版医保目录更新，对 39 个中药注射剂做出了严格的报销使用范围限制，其中 26 个临床常用的大品种均仅限二级以上医疗机构使用。
同时，随着国家医改对公立医院的控费要求不断升级，各地对临床使用量大、但疗效不明确的辅助用药，纷纷列出重点监控清单。
丹红虽然仍位列医保乙类名单，但被严格限制用于二级及以上医疗机构，且有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者。
据不完全统计，丹红至少已被浙江省、安徽省等 9 个省份地区纳入了辅助与重点监控用药目录，至少在 11 个省(市) 26 次被预警(严格监控)、限制使用。血栓通、血塞通等其他畅销药物也在重点监控之中。
这是一个行业性的趋势，八点健闻所采访的一位上海医生说：「我已经很久没开出过中药注射液了」。
对照中国医院十大畅销药的名单，也能看出变化，2015 年时有 4 个中药注射液上榜，丹红、血栓通、丹参多酚酸盐和后来被禁的喜炎平；2017 年剩下 3 个；到 2018 年三季度，只剩两个，即丹红和血栓通。
股价上体现的就更激烈，2016 年上市之初，步长制药股价最高达 155.41 元，此后基本上就一路下跌。截止 2019 年 4 月 30 日，股价 31.91 元，差不多是最高点的 20%。
2018 年 12 月 12 日，国家卫健委发布通知，要求各地尽快建立全国辅助用药目录。2019 年 3 月 13 日，国家医保局公布《2019 年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》。
可以预期，今后针对中药注射液这一类辅助用药的限制，会越来越严。(责任编辑：杨璐、刘昱)
题图来源：图虫创意
http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药