到医院治病反而染病甚至丧命，处罚不应是终点
2019/5/29 12:03:35李珊珊 曾鼎 丁香园
广东的医院感染事故的检讨尚未完成，江苏的一家医院紧接着又爆雷了。
5 月 26 日，财新网曝光了江苏东台人民医院血透患者感染丙肝的事件，东台市政府翌日发布了通告，诊断确认丙肝病毒感染 69 例。
「这是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。」官方称，目前医院负责人已被免职处理，并要求涉事医院整改。
整个事件，从认定、通报、到处置都让人觉得熟悉。
就在两周前的 5 月 11 日，广东省卫健委刚刚处置了顺德第一人民医院一起造成 5 名新生儿死亡的严重医疗事故。
这起事故是因「医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题」造成。
涉事的医院负责人被免职，国家卫健委在随后的视频会议中，更是宣布撤销顺德涉事医院甲等等级的资格。
病人本来是到医院求医治病，却因此感染了新的疾病甚至丧命，这种情况发生在任何人的身上，都是难以接受的。
然而，近年来，仅新闻曝出的严重院内感染事故就已经有多起。
接连发生的中国医院严重院内感染事件，既为病人埋下心结，也为医院敲响了警钟。
图片来源：站酷海洛
血液透析，院内感染事故重灾区
发现了一例丙肝抗体阳性病人后，江苏东台市人民医院血液净化中心对在院进行血液透析治疗的 161 名患者筛查，发现共有 69 人感染了丙肝。
这些透析患者本就走在生命的边缘，免疫力低下，透析后的感染更是给他们重重一击。
而类似这种因血液透析导致患者感染丙肝的院内感染事故在我国频频发生。
2011 年，河南新安县人民医院有 19 名患者感染；2016 年，陕西省镇安县医院有 39 名患者重蹈覆辙。
有学者对 1996～2016 年国内发生的丙肝感染暴发事件进行回顾分析，共检索到 17 起丙肝感染暴发事件，其中因血液透析导致的丙肝感染暴发事件就有 10 起。
一旦出现院内感染暴发，结果往往是一批患者感染丙肝、乙肝等严重血液传染病。
尽管中国针对血液透析室的消毒流程与措施出台了一系列规定，但院内感染事故却屡次暴露一些基本的操作问题。
2017 年的两次重大院内感染事故——患者感染乙肝与艾滋，问题甚至出在了重复使用一次性的医疗器械上。
现实中，据医生反馈，由于一次性高值医疗耗材不能按照本身的价格收费，致使医疗成本高昂，于是复用成为一些医院的选择。
重复使用却消毒不够彻底的医疗耗材，往往成为感染传播的温床。
除此之外，传染病患者没有分机透析、共用抗凝药物肝素、透析患者没有定期检查传染病项目等都是透析感染比较常见的原因。
而对于东台人民医院透析感染事故的原因，东台市卫健委医政科科长曹国平此前曾解释说：
一是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域的消毒措施执行不规范；
二是人力不足，按规定，每名护理人员一般负责 6 台透析机器的操作，但在该院，一名护理人员要负责 9 台机器；
三是该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。
但据《财新网》报道，多名业内人士认为此说法避重就轻，有专业人士认为，上述原因不会导致短期内超过 40% 的患者感染丙肝。
5 月 28 日，曹国平在接受《中国新闻周刊》采访时表示，目前专家组依然没有找到准确的感染原因，「只能说知道是哪几个环节出了问题，具体是哪个原因专家也不能锁定。」而院方更是直接否认了外界怀疑的透析器复用的可能性。
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新生儿科，院内感染致命的地方
新生儿、重症病人、器官移植病人或是手术病人，因其抵抗能力低下，都是院内感染容易发生的人群。这些易感人群中，新生儿的遭遇尤其牵动人心。
这一方面是因为新生儿因为无法表达，感染后不易早期发现，病死率很高。另一方面，这种致命的院感发生率还不低。
国内文献显示，新生儿病房的医院感染率为 4.5%～11.4%。早年间甚至有调查称，新生儿医院感染的暴发占了整个医院感染暴发事件的 60%。
这一次的顺德新生儿院感事件，起因是一个名叫吴昌奇的新爸爸用个人微信公众号发文，提到了自己疑似因医院疏忽导致的医院感染而去世的孩子。最终的调查显示，有数十名婴儿染病，5 名孩子因感染死亡。
「这是我印象里参加工作后的国内感控典型案例里，第一次出现死亡病例的事件」，一位 2011 年进入院感领域的医生评论。
与血液透析室相对清晰的传染路径相比，新生儿院感的发生，原因要更复杂。
在顺德事件前，2008 年的西安交大一附院新生儿院感事件曾引发关注。当时在医院收治的 94 名新生儿中，9 例发生感染，最终有 8 个孩子死去。
几位参与国家医院感染管理法规制定的业内专家后来在《中国医院管理》杂志中，反思了这起事件，分析了院感发生的原因，包括手卫生、消毒、隔离等方面，医院都存在疏忽。
「手卫生(洗手)做得不够，新生儿 ICU 缺乏洗手池，且手拧式水龙头开关容易让洗干净的手发生再次污染；消毒剂浓度不够，消毒时间不足；隔离意识差，新生儿 ICU 与新生儿病房共用一个浴室 ，且在新生儿发生感染后，并未能及时采取合适的隔离措施。」专家们指出。
时隔 10 年，涉事的顺德医院仍旧暴露出了诸多老问题，包括未能及时发现医院感染，未做有效的感染监测，组织处置措施不力等。
中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华告诉我们，突发的超出正常水平的患儿发病率本应触发院感的应急机制，但这一次，很明显，这个机制失灵了。
吴安华是卫生部医院感染控制标准委员会委员，2008 年西安那次新生儿院感事件，他是专家调查组的成员之一。
「把顺德事件跟西安事件的调查报告放在一起，很多原因是相似的，这是血的教训。不能老是犯相同的错误，太没有必要了。」吴安华说。
这样的院内感染本是可以事先预防的，即便是出现了暴发，及时处理也是可以成功干预的。
《中华医院感染学杂志》就曾刊登过一起成功干预新生儿院感暴发的案例。
2015 年冬天，安徽某医院新生儿科，平均年龄只有 4.4 天的 12 名患儿忽然出现了聚集性发热。
幸运的是，院感部门迅速启动应急程序，隔离，停止接收患儿，边排查边治疗，在 9 例发热患儿血样中发现了阴沟肠杆菌——一种排名第六位的院感传染源。这家医院在搞清病原后，对症治疗，没有出现患儿死亡。
在这个过程中，及时发现并上报、赢得有效防控时间、必要时暂停收治患儿等是关键。
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每一起院感事件都是教训，而撤职、处罚不应是终点
不仅仅是接连发生院内感染的新生儿科、血液透析室，胃肠镜室、口腔科等都是院内感染暴发的高危科室。
几年前一场中国医院感染管理的会议上，时任国家卫计委医院管理研究所付强副所长，曾以飞行安全的「海恩法则」为例来说明院感控制工作的重要性。
「每一起重大飞行安全事故背后有 29 个事故征兆，每个征兆背后有 300 个事故苗头，每个苗头背后有 1000 个事故隐患。」
按照这个法则，中国医院感染曝出的上述严重事件背后，隐藏了不知道多少起大大小小的疏漏与隐患。
庆幸的是，多数院感造成的后果一般不至于像新生儿院感那样致死，或是感染乙肝、丙肝那样的严重血液疾病，更常见的是「有伤口的患者，术后因为院内感染，延长住院时间」等情况。
过去一些被忽视的院感环节近年来也引起医学界重视。
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「(院感)几乎不可能完全避免的，但是我们一直在很努力地把发生的概率降下来」，吴安华说，当时在西安院感事件中，医院甚至未设置独立的院内感染管理科。
根据吴安华介绍，这些年来中国的医院感染发病率实际上已经有了明显的下降，从全国性的调研材料或是各个医院总结的资料都可以看出，原来院内感染发病可能是 8%～10%。现在大多到了 3%～5%，降低了很多。
这些降低是通过医院环境的改善，消毒措施的加强，防控意识的提升，尤其是国家规范的制定和推广达到的。
然而，一些根源性的问题在中国医院仍未得到解决。
「在院感的防控里，预防本是第一位的」，但往往发现的漏洞和隐患并不能及时修补消除，导致了同样的错误多次发生。
一方面，在医院的众多科室当中，院感科属于「一个不为医院创造利润，每天到处挑刺和花钱的部门」。
业内人士怀疑，在医院注重成本效益比、科室强调开源节流的大背景下，院感科很难有资源和能力独自要求医院停止重复使用耗材，加装洗手设备，改善消毒设施，更不用说在接受病患能力达到饱和的情况下，要求暂停收治患儿。
院感防控的规章制度也因此成为了应付各种检查的摆设，而「院感管理制度落实不到位」成了各类院感暴发事件发生原因的万能句。
2017 年山东因透析导致乙肝感染的事件发生后，当时中国疾控中心的流行病学专家曾光曾告诉媒体，在盈利压力较大的背景下，国内医院的确缺乏解决院内感染的动力，而院内感染不仅是某家医院的事情，更是一个公共卫生问题。
顺德市第一人民医院门口 34 块标明医院地位的牌墙 摄/ 李珊珊
另一方面，院方的遮遮掩掩、卫生行政部门的包庇隐瞒更是纵容了不规范的医疗行为，助长了院内感染事件的发生。
在顺德事件中，国家卫健委医政医管局医疗与护理处处长李大川在视频会议讲话中指出，顺德医院出现疑似院内感染病例后，违反规定将患儿分批转院，且未如实告知接受医院其转诊原因；佛山市卫生局也没有及时核实上报。
直到患儿的父亲公开发文，顺德院内感染事件才引起各方关注；而在媒体曝光东台的事件后，院方才第一时间向外界公开此事。
业内人士告诉我们，如果不是家长的公开信，像顺德院感的事情，很可能就被捂过去或是「私了」。
在本该治病救人的医院里，未被及时处理的院感让患者病情加重乃至死亡。这些事故，与遮遮掩掩的院方及卫生行政部门一起，可能消解人们对医疗体系的信任。
而这种医院内「私了」的方式，既无法从根源上解决问题，也不能引起其他各个医院的重视，甚至是变相纵容了不规范的医疗行为。
尽管目前，连续两起院感暴发事件都已经有了相应的撤职、处罚，但这不该是终点，事先预防远远重于事后处理，追本溯源、发现隐患后并及时消除，公开原因以及防范措施、避免医疗体系内悲剧重演才是根本。
一个月前，在那篇引爆顺德新生儿感染事件舆论的文章中，患儿的父亲吴昌奇写道：希望医院「公开此次事件的真相，包括是否发生了院内感染、感染原因、感染源、死亡和患病新生儿人数、转院后的治疗情况」。
目前的调查结果并没有指明感染途径和原因，到底是哪些细节，是手卫生，是消毒隔离，还是其他什么导致了这次事故。吴昌奇至今也不知道。
即便是传染途径相对单一的血液透析丙肝感染，至今也并不知道真正的感染原因。(责任编辑：杨璐)
本文首发于公众号「偶尔治愈」
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1] 我国新生儿医院感染控制工作面临的挑战 李六亿，中国新生儿科杂志，2009
[2] 对一起新生儿医院感染事件的分析与思考 李六亿、吴安华等，中国护理管理，2008
[3] 一个仍然被严重忽视的临床难题——医院感染 胡必杰，中华检验医学杂志，2004年
[4] 中国医院感染管理组织建设30年调查，刘思娣、吴安华等，中国感染控制杂志，2016
[5] 多学科团队联合干预一起新生儿阴沟肠杆菌医院感染暴发的效果分析，花静等，中华医院感染学杂志，2018
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