急诊送来一个血糖 129.58 mmol/L 的患者......
2019/8/29 19:50:00Kristina 丁香园

     本文作者：kristina

     都说内分泌科的夜班，让人羡慕。因为内分泌科的患者，病情大多相对较轻，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙脚乱、焦头烂额的时候，这不急诊送来了一个血糖 129.58 mmol/L 的患者。

     血糖 129.58 mmol/L

     患者男性，27 岁。3 天前出现头晕、呕吐，在当地卫生院治疗，未见好转，症状加重，2 天前开始气促，小便量少，后出现意识不清，送去县级医院，测血糖 129.58 mmol/L，遂转至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎，无其他病史。

     患者入院时意识不清，可闻及烂苹果味，立刻完善各项检查，复查血糖 104.40 mmol/L，急诊头颅 CT 无异常，血气分析提示代酸，血酮 3.14 mmol/L，钠 125 mmol/L，钾 2.9 mmol/L，血浆渗透压为 359.8 mOsm/(kg?H2O)。更多辅助检查可查看下图。

    

    

    

    

    

    

    

    

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     第一次见到如此高的血糖!从 129 再到 104，所幸经过治疗，患者病情平稳。

     6 天抢救转「危」为「安」

     考虑患者糖尿病高渗状态伴有酮症酸中毒，严重脱水，急需补液处理及补钾。治疗过程中，患者烦燥不安，四肢乱动，后再次复查相关指标，肌酐较高，钠氯偏高，肢体浮肿，后经过血滤治疗好转。具体治疗过程如下：

     1. 积极补液

     记 24 h 尿量，留置深静脉，留置胃管，测动脉血压，q2h 测血气+电解质，积极补液(BNP 在正常范围)。

     首先使用生理盐水补充液体，前 8 h 总入量约 3000 ml，出量 770 ml，后 24 h 总入量 8000 多 ml，出量约 1470 ml。复查肾功及 BNP(BNP 最高不超过 400)。

     2. 积极补钾

     q2h 测电解质，予以微量泵钾，30 ml 10% KCL 原液泵入，15 ml/h。

     3. 小剂量胰岛素持续泵入。

     4. 头孢他啶抗感染。

     5. 对症处理

     退热等对症处理，后患者出现燥动，给予咪达唑仑、丙泊酚镇静，气管插管接呼吸机辅助通气。

     6. 完善床边胸片、心脏彩超等检查未见异常。

     7. 血液滤过

     后考虑患者肾功能不全、入量过多，肢体浮肿，钠氯高，予以血液滤过适当负平衡。同时患者肌酶升高，考虑与患者燥动挣扎损伤肌肉有关。

     第三天 24 h 入量 1583 ml，出量 2985 ml；第四天 24 h 入量 1133 ml，出量 4155 ml。

     8. 病情好转

     经治疗，患者血糖下降，酸中毒得到纠正，意识清醒，考虑病情好转，拔除气管插管，停用血滤(肾功能暂未恢复)，予以温开水鼻饲后，钠氯很快得到纠正。后拔除胃管，转至普通病房。

     第五天 24 h 入量 2464 ml，出量 1150 ml；第六天 24 h 入量 1892 ml，出量 780 ml。

     讨论

     高血糖高渗状态，又称高血糖高渗综合征，是以严重高血糖导致的血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征。有部分患者可以出现酮症及酸中毒，故已替代以往所称的「高渗性非酮症性糖尿病昏迷」。

     1. 快速补液是关键

     补液是抢救的关键措施，而不是大剂量胰岛素。补液量视患者的实际脱水量计算。

     若无心脏疾病，应遵循先快后慢原则。第 1 h 补充生理盐水 1000 ml，然后根据患者的脱水状态决定补液速度，前 18～24 小时补充总量的一半，剩下的一半在下一个 24 小时内补完。

     临床常使用生理盐水，一般不用低渗液，以免引起溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温开水也是一种简单、有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是从胃管内每次注入温开水 200～250 ml，鼻饲总量可达全日总补液量的 1/3～2/5。

     补液期间注意密监测血流动力学和心功能、肾功能、心率、血压、尿量、中心静脉压等变化。

     2. 血糖下降速度与胰岛素使用

     胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行，可先给予首次负荷量静脉注射(0.15 U/kg)，然后小剂量胰岛素持续静脉输注。

     补液充分，血糖下降速度为每小时 5 mmol/L，此时可不特别使用胰岛素。因为高浓度血糖及一定的高渗状态维持血管张力，保持大脑等重要脏器的灌注功能，又能防止渗透压骤降引起脑水肿，甚至加重微循环功能障碍。

     若充分补液过程中，血糖值下降速率 < 3 mmol/L，可加用胰岛素静脉持续泵入，维持量为 0.05～0.1 U/(kg.h)。

     3. 渗透压下降速度

     高渗状态的渗透压下降速率每小时应小于 3 mOsm/(kg?H2O)，钠浓度变化值 0.5～1 mmol/L，危重症初期 1～2 mmol/L 左右。以避免渗透压下降过快导致中枢神经系统脱髓鞘病变，甚至死亡。

     关于补充碳酸氢钠纠酸，重症专业推荐 pH < 7.1，而肾脏专业给出的是 6.8，这个差别有急慢性之分，根据病情把握，高渗时，尤高钠，推荐 1.25% 这个浓度。

     4. 是否需要抗感染治疗？

     感染和应激是高血糖高渗综合征最常见的诱因，本例患者入院时伴有发热， PCT 严重升高，考虑合并感染(感染部位未明)，进行了预防性使用抗菌药。

     对于高血糖高渗综合征患者，积极寻找诱因，若为感染及时进行病原菌培养，选择敏感的抗菌药进行治疗。

     患者年纪轻，血糖如此高，追问病史了解到患者平日少喝水，大多喝饮料，发病前曾喝下两大支可乐。

     你遇到过类似的病例吗？欢迎留言分享你的见解。

     本文整理自丁香园站友 @rongfine 发布病例贴，感谢站友 @rongfine、@过命情对本文的贡献。

     本文首发：内分泌时间，责任编辑：玥廷 江十一 王晨雪，题图来源：图虫创意

    

    

     参考资料：《内分泌代谢急症—实例分析》。

    http://weixin.100md.com
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