国产疫苗提前开打？两针 400 元，医保不报销
2020/10/22 11:55:00丁香园 DXY 丁香园
本文作者：carollero
这年头，尽管新冠疫苗还没有正式上市，但谁都有那么二三四五六七个已经打了新冠疫苗的朋友。
接种疫苗(接种者友情提供)
与新冠疫苗「提前开打」同步而来的，是对价格设置、国内外价格差异、医保报销水平、不同人群接种政策的疑问。
国内 200 元，出口 13 元？
10 月 15 日，浙江嘉兴市疾控在其官方微信发布《新冠疫苗接种的有关说明》，提出目前用于紧急接种的新冠疫苗，均由省级部门统一向北京科兴中维生物技术有限公司征订，该疫苗尚未正式注册上市，经依法批准用于紧急接种。
嘉兴疾控微信推送截图
疫苗接种价格也同时公布：一剂 200 元，2 剂共 400 元。
随着这份说明发布，同样是北京科兴这家的新冠疫苗，很快被网友质疑国内定价比卖给国外得要贵十几倍，这是怎么回事？
原来，半月前，科兴曾与巴西圣保罗州长多利亚签署一份州政府合同。据媒体报道，这份合同签订价格为 9000 万美元，涉及 4600 万剂疫苗，平均下来每剂约 2 美元，折算人民币 13 块钱，简直是地板价。
13 元与 200 元的价格差，看起来像是科兴和圣保罗州长达成了一笔 PY 交易——面对各类质疑，圣保罗州长的灵魂深处大概有一万个窦娥在喊冤。
其实，根据 UOL 新闻报道，圣保罗州长与科兴所签署的协议并不是单纯的疫苗购买。
早在今年 6 月份，科兴已经与 Butantan 研究所互相抛出橄榄枝，合作开展疫苗的临床 III 期试验。Butantan 研究所主席马斯曾公开承诺，巴西会招募 9000 名志愿者参与科兴疫苗的 III 期试验。
就在三天前，Butantan 研究所宣布已完成 9000 名志愿者的疫苗注射，这为疫苗 III 期试验扩大接种提供了安全性的证明。
巴西 Butantan 研究所测试表明：中国 Sinovac 疫苗是安全的(图源：10 月 19 日 路透社报道)
我出技术你出人，买卖成了仁义在。所谓的内外定价差异，其实是一次共同推进国产疫苗更早上市的国际合作。
为什么比其他疫苗更贵？
如果不考虑这些额外的合作因素，这次新冠疫苗本身定价本身贵吗？
同样是国产新冠灭活疫苗，两个月前，国药集团董事长刘敬桢接受光明日报采访时表示，疫苗预计年底上市，价格两针不到 1000 元。(点击可回顾丁香园往期文章：新冠疫苗 2 针不到 1000 元：这个定价到底贵不贵？)
根据更早的消息，美国 Moderna 公司透露其候选疫苗 mRNA-1273 的价格为每剂 32～37 美元(约合人民币 214～247 元)。
同日，强生公司也宣布已与美国政府达成协议，提供其实验性新冠疫苗 Ad26.COV2.S。根据该协议，一旦获得 FDA 紧急使用批准，强生公司将以 10 美元(约合人民币 66 元)每剂的价格为美国政府提供疫苗。
此外，辉瑞与 Novavax 目前公示的价格均在十几美元。英国制药巨头阿斯利康甚至在 7 月 30 日发布的季度财报中表示，其新冠疫苗 AZD1222 的价格「每剂仅需几美元」。
综合来看，国外制药公司每支疫苗的价格大约在人民币 20～250 元之间。
横向比较的话，在这场新冠疫苗的「价格战」里，国产疫苗似乎不占优势。
为啥是这个价？
8 月 22 日，中国国家卫健委科技发展中心主任郑忠伟接受央视采访时表示，新冠疫苗属于公共卫生产品，定价不能以市场供需矛盾作为定价依据，只能以成本作为定价依据。
既然只以成本定价，我们就来看看这些不同疫苗的成分。
不同疫苗的类型 (图源：庄时利和制图)
可以发现，目前国药与科兴推出的两款疫苗都是灭活疫苗，而其他国家的疫苗都是腺病毒或 RNA 疫苗。
宾夕法尼亚大学医学院张洪涛教授撰文指出，「RNA 疫苗和腺病毒疫苗，生产过程中不需要新冠病毒，而中国的灭活疫苗生产过程比较复杂，生产成本及维持生物安全性的成本都比其他疫苗高。」
到这里就要讲讲灭活疫苗的特别之处了。灭活疫苗的工作原理是将病原微生物及其代谢产物利用理化方式处理，使其丧失感染性或毒性而保有免疫原性。作为传统的疫苗研发路线，它原理清楚、使用较为安全。
不过，灭活疫苗的生产比另外两种方法需要的活病毒量相当大。由于制备过程需要用到大量活病毒，灭活病毒对实验室要求极高，灭活 P3 生产车间的建造是疫苗本身以外的一笔大价钱。
据悉，中国生物技术集团(北生研和武汉所)仅仅是 2.2 亿剂产能的厂房建设就花了 20 亿元。
相比之下，腺病毒和核酸疫苗的生产工艺技术要求低，产能更高，这也在暗中为它们奠定了单支疫苗相对「廉价」的基础。 总的来说一句话，各疫苗成分不同，不能同个价格标准走天下。
为什么医保不报销？ 一个紧接着的问题：价格明确了，那钱是政府掏还是自己掏？ 以美国为例，美国在今年 3 月通过的《冠状病毒援助、救济和经济安全法案》(Cares Act)确保联邦医疗保险的参保人员可以免费接种新冠疫苗。同时，美国政府投资多家药企，并从各家订购了不下 5 种疫苗。 尽管我们并不知道是否包括之后的运输、保存、分发、接种、效果检验等成本。但目前看来美国似乎是一副大佬姿态：今年在场所有人的疫苗消费，全由政府买单。 同为东亚国家的日本，也于 9 月宣布将从今年的紧急预算储备中拨出 6714 亿日元(约合人民币 432 亿元)用于新冠疫苗的购买。 厚生劳动省于 10 月 2 日召开新冠疫苗专题会议，决定免费为全体国民接种新冠疫苗。相关费用计划由中央政府负担，不要求地方政府负担。 当我们把目光放回到国内，情况似乎有些不同：结合嘉兴市疾控针对这批紧急使用疫苗出台的政策，现阶段报名接种国产新冠疫苗似乎是全自费。 关于这一点，全国人大代表温鹏程早前向医保局提出「将接种新冠肺炎疫苗纳入医保全额报销」的建议。 随后，国家医疗保障局在官网发布近千字长文，对这个建议作出答复。
国家医疗保障局针对「疫苗报销」的答复截图
此次答复主要有两个重点，详细解释了为什么新冠疫苗不能进入医保报销的范畴。 第一，预防性疫苗本就不在医保支付范围。 《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。 而今年 7 月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》中指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。 大家记忆深处接种的那些免费疫苗，是因为本都属于国家免疫规划疫苗，由公共卫生负担，国务院卫生健康主管部门会同国务院财政部门等组织集中招标或统一谈判。 但新冠疫苗和流感疫苗一样，属于非免疫规划类疫苗，因此属于自费项目。 第二，我国医保现阶段没有能力将支付范围扩大到疫苗等非治疗性的项目。 根据医保局的消息，2019 年，我国城乡居民医保人均筹资仅 800 元左右，而此次疫苗接种人数众多，所需费用总额高，明显超出医保基金承受能力。 换算一下，两针疫苗基本就用完了一个人一年的医保基金。 可能有人会问，如果我们干脆不考虑医保，全靠国家财政支出行不行呢？ JAMA 近期发布的新冠群体免疫综述指出，最有效的公共卫生方法就是全民接种疫苗(至少 50～67% 的人口比例)。 
不同疾病达到群体免疫的接种比例(图源：JAMA)
落实到我国，我国有 14 亿人口，如果为约 8 亿人口提供疫苗接种，以折中两剂 500 元例，国家公卫需要至少支付 4000 亿元。 基于灭活疫苗免疫原性低，往往需要接种多次，这导致付出的成本又成倍增长。 在疫情发展初期，国家已经承担新冠肺炎救治任务的医疗机构拨付专项资金，在医院建设和公共卫生上作了较大投入。昂贵的支付价格加上已经被基本控制住的疫情，这也许可以解释为什么目前国家尚未在疫苗补贴上作出大动作。
提前开打疫苗，有必要吗？ 说完价格问题，最后来看看提前开打。
根据澎湃新闻消息，10 月 16 日，杭州举行的浙江省新冠肺炎疫情防控新闻发布会上，浙江省防控工作领导小组办公室常务副主任、浙江省政府副秘书长陈广胜介绍，该省综合评估秋冬季疫情防控形势，推进新冠疫苗紧急接种工作。 陈广胜表示，在推进重点保障对象新冠疫苗紧急接种的同时，浙江将根据后续疫苗供应情况，稳步开展重点推荐对象自愿接种工作，对一般对象根据需要预约安排接种。 很快，在本次嘉兴疾控发布的消息中，除「新冠疫苗紧急接种按照重点人群优先、疫情地区优先、安全接种、知情自愿原则开展」等常规信息，还表示「有紧急接种需求的市民，在自愿知情同意的前提下，可到社区预防接种门诊咨询。」 这意味着，即便现在全球范围内并没有新冠疫苗获得最终批准，但当地的非重点人群只要有意愿和需求，也可以接种这一批紧急使用的、尚未完成临床 III 期试验的新冠疫苗。
疫苗接种(图虫创意)
不过有记者表示，浙江此次宣布提前开打前，已经收集人群接种需求并进行核验，现阶段接种属于「一个萝卜一个坑」，并没有像网传的那样「随到随打」。
根据北京日报客户端消息，10 月 20 日下午，国务院联防联控机制召开新闻发布会，宣布 4 个进入三期临床试验阶段的疫苗总体上进展顺利，截止到目前共计接种了约 6 万名的受试者，未收到严重不良反应的报告，初步显示良好的安全性。
结合当前全球疫情趋势，提前开打这一举动也可能是应对秋冬可能爆发的二次疫情。
有专家告诉丁香园，「在这样的前提下，提供一个开放预约的渠道，提前开打，可以满足一些特殊人群的需求，尤其是针对留学生或者有出国需求的商务人员。」而扩大的这部分接种人群，在一定程度上也可以为临床应用提供更多的参考数据。 最后，无论是疫苗的定价还是提前开打的决策，似乎都在摸索出一个合理的平衡点。之后其他几个公司公布的疫苗价格是否会突破低点，国家又是否会推出新的财政补贴政策，仍是未知数。 新冠疫苗这条路，前方依旧漫漫。(监制：gyouza)
题图来源： 朋友友情提供参考资料：1.国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议 第9354号建议的答复 医保函〔2020〕81号2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》3.https://observer.com/2020/08/covid19-vaccine-price-comparison-moderna-pfizer-novavax-johnson-astrazeneca/4.https://www.gmanetwork.com/news/news/world/760559/worldwide-covid-19-cases-cross-40m-death-toll-at-1-1m-reuters/story/5.https://www.yicai.com/news/100666694.html6.https://dy.163.com/article/FP57M1HR0514R9P4.html7.白玉,李敏,高恩明.病毒灭活疫苗生产工艺要点[J].中国生物制品学杂志,2011,24(09):1116-1117.8.孟彤彤,孔庆福,王富珍,李媛秋,张国民.新型冠状病毒灭活疫苗研究进展[J/OL].中国疫苗:1-10[2020-10-20].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5517.R.20200629.1603.002.html. 丁香园期待你的来稿!
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