遇到心律失常不再慌！主任带你解读最新指南 | 长城会 2020
2020/10/23 7:30:00 丁香园
第三十一届长城国际心脏病学会议(GW-ICC 2020)于今日盛大开幕，会上来自北京大学人民医院心内科的张海澄主任医师就「ACS 和血运重建紧急情况下心律失常管理」一题，做了精彩分享。
急性冠脉综合征(ACS)和血运重建紧急情况下心律失常发病率高，有些甚至危及患者生命。2019 年欧洲心律学会(EHRA)与心力衰竭协会(HFA)等合作，发布了《ACS 和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识》，依据现有临床证据提出了全面的临床管理建议。
院前心律失常
一、室性心律失常
1. 室性早搏(VPB)
1)与预后风险的相关性
早期 VPB 与短期或长期死亡风险无关；频发或者多形性 VPB > 48～72 小时与长期心律失常风险增加相关。
2)治疗
与预后风险的不确定性 + 抗心律失常药物的潜在致心律失常作用，因此不建议在院前使用抗心律失常药物干预 VPB。
2. 室性心动过速
1)非持续性单形性室性心动过速(NSMVT)
为院前室性心动过速的最常见形式，一般不建议在院前使用抗心律失常药物，发作频繁导致血流动力学受损者除外。
2)持续性单形性室速(SMVT)
通常与梗死面积较大相关，早期出现通常与较高的住院死亡率有关，是否与出院后死亡率相关尚不明确。
3)多形性室性心动过速(PVT)
导致院前心脏停搏的常见心律失常，应根据现行指南的建议进行治疗。
3. 心室颤动
大约 6% 的急性冠脉综合征(ACS)患者在发病最初数小时会发生室性心动过速和/或心室颤动。
心室颤动(VF)是院前心脏性猝死(SCD)的最常见机制。
AMI 48 小时内出现 VF 与早期死亡率增加相关，一旦顺利出院则与 1～2 年内死亡率无关。
二、院外心脏骤停(OHCA)
约 1/4 的 OHCA 患者由 ST 段抬高的急性心肌梗死(STEMI)诱发。
当任意导联(包括 aVR 导联)ST 段抬高；出现可电击复律的心律失常；OHCA 发生前出现胸痛，提示存在 AMI。
治疗：及时识别和呼救；快速启动心肺复苏；及时应用自动体外除颤(AED)和早期高级生命支持。
院内心律失常
1. 再灌注前室性心律失常
1)危险因素
VT/VF 独立预测因子：血流动力学不稳定、心源性休克、LVEF < 40%，所有导联 ST 段偏移之和。
2)治疗
紧急再灌注是最重要的治疗方法，药物应用需谨慎。
3)对预后的影响(争议)
既往数据表明，早发 VT/VF 只增加住院期间和 30 天内死亡率，不增加远期风险；Kosmidou 等近期研究表明 STEMI 患者早发再灌注前室性心律失常增加 3 年内全因死亡率和支架内血栓的风险。
STEMI 患者室性心律失常(VA)发生的时机也影响其临床预后。Podolecki 等研究指出，再灌注前和再灌注后 VA 对 STEMI 患者远期死亡率有一定影响，再灌注期间 VA 不影响 5 年内预后。
NSTEMI 患者早发持续性 VA 增加一年随访期内心律失常死亡率。
2. 再灌注引起的室性心律失常
1)危险因素
发生在下壁，特别是右冠状动脉(RCA)相关的 STEMI；PCI 前心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级为 0～1；入院时 Killip 分级 > 1；ST 段基线总偏移率较高；PCI 前未应用 β 受体阻滞剂。
2)治疗
直接 PCI 期间发生的室性心律失常应根据 ESC 指南推荐的 VT/VF 管理的一般规则进行治疗。
加速性室性自主心律(AIVR)和非持续性 VT 是最常见的再灌注心律失常，但因为是良性的，故不需要特殊的抗心律失常治疗。
3)对预后的影响(争议)
大部分学者认为其显著增加院内及 30 天死亡率(5 倍左右)但不增加患者远期死亡率；但 PAMI 试验未发现再灌注期间 VA 影响住院期间预后。
3. 再灌注后早期的室性心律失常(48 小时内)
1)病因
多形性 VT 多由于急性心肌缺血所致，此类心律失常多提示再灌注不完全或首次 PCI 以后缺血复发(比如支架内血栓形成)；
单形性 VT 通常被认为是已经存在的致心律失常机制所致(比如心肌瘢痕)。
2)治疗
再灌注后早期 VAs 治疗与 PCI 期间发生的室性心律失常一致。
室速和/或室颤患者建议纠正电解质紊乱(如低钾血症和低镁血症)；
静脉 β 受体阻滞剂和/或胺碘酮适用于复发性多形性室速和/或室颤患者(除非有禁忌证)；
电复律/除颤是迅速终止威胁生命的室性心律失常的首选干预措施；
表现为复发性室速/室颤的心肌缺血建议及时完全(甚至分期)血运重建；
胺碘酮，β 受体阻滞剂或重复电复律不能控制且存在血流动力学障碍的复发性室性心律失常可考虑静脉应用利多卡因作为二线选择。
3)对预后的影响(争议)
许多研究证实，再灌注后早期 VAs 使患者院内死亡率增加约 6 倍，但不影响长期预后；也有研究证实早期 VT 增加一年死亡率，且早期单形性 VT 是远期死亡率的独立预测因子。
4. 再灌注后晚期的室性心律失常(48 小时～出院)
再灌注后晚期室性心律失常提示可能存在再灌注不完全、冠状动脉遗留缺血(非罪犯血管)，或既往存在致心律失常机制。(同早期)
晚期 VAs 比早期 VAs 死亡风险更高，因此识别存在晚期室性心律失常风险的患者至关重要。
出院后心律失常
一、复发性缺血 vs. 瘢痕诱导的室性心律失常
缺血诱发的室性心律失常(多形性室速或室颤)患者建议行冠状动脉造影和血运重建。
瘢痕诱发的室性心律失常(单形性室速)患者，建议在专业、经验丰富的中心行导管消融；
对于 LVEF ≤ 35% 的心力衰竭、瘢痕诱发室性心律失常患者，建议使用 ACEI(若不耐受换用 ARB)，β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂进行最佳药物治疗；
对于持续性瘢痕诱发的室性心律失常导致 ICD 反复放电的患者，建议口服胺碘酮或导管消融。
二、完全性血运重建(CR)vs. 不完全血运重建(IR)的室性心律失常
几项回顾性研究发现，在药物洗脱支架时代 IR 患者比 CR 患者预后更差，但是两组患者恶性室性心律失常总发生率无显著差异。
大部分研究均表明 CR 不能预防 LVEF 正常或降低患者的室性心律失常发作。
目前关于恶性室性心律失常对 IR 患者不良预后的影响仍需进一步研究。
三、心梗瘢痕形成期间的室性心律失常——最佳治疗方案的选择和时机
不管是一级预防还是二级预防，植入式心脏转复除颤仪已成为 MI 患者预防 SCD 的主要措施。
急性心肌梗死 48 小时内的室性心律失常与急性心肌缺血导致的电不稳定、再灌注、坏死、自主神经变化相关。
因此，紧急血运重建及合适的药物治疗是抗心律失常的关键，并非采用 SCD 预防措施如 ICD 或穿戴式心律转复除颤仪(WCD)的指征。
AMI 48 小时～40 天及以后的室性心律失常根据现有临床试验结果给予推荐。
图 . 急性心梗后 ICD 植入的最佳时机：A. 心脏性猝死一级预防；B. 心脏性猝死二级预防(图源：会议 ppt)
四、心肌梗死部位、室性心律失常及预后的关系
图源：会议 ppt
紧急情况和血运重建中的其他心律失常
1. 急性房颤
1)急性房颤和心衰
房颤可使 LVEF 正常或降低的心衰患者预后更差。
如果房颤是导致血流动力学受损的原因，建议紧急电复律以改善患者的临床状况；
对于有症状的心力衰竭患者，应考虑静脉使用胺碘酮以降低心室率(胺碘酮前 1 小时 5 mg/kg，随后 50 mg/h)；
对于有症状的心力衰竭患者，可以考虑静脉推注地高辛以降低心室率(每 2 小时给予 0.25 mg，直至 1.5 mg)；
对于有轻微症状的心力衰竭患者，β 受体阻滞剂(通常口服)是安全的，建议作为控制心室率的一线治疗。
2)急性房颤和 ACS
约有 9% 的 STEMI 患者在 PCI 期间或紧随其后可发生房颤。
AF 可显著增加心梗患者的死亡率(HR 3.8)，但心梗 2 天内出现的房颤与死亡率增加无关。
图源：会议 ppt
2. 预激相关的心动过速
图. 预激相关心动过速的处理流程(图源：会议 ppt)
总结及展望
小 结
在紧急情况下及与 ACS 血管再通相关的紧急情况中，室性心律失常和室上性心律失常均很常见。
心律失常出现的时机和类型是影响其预后的主要决定因素。
多形性 VT 和 VF 应考虑急性心肌缺血，而单形性 VT 则是患者陈旧性心梗产生的心肌纤维灶所致。
电复律是纠正各种类型急性快速性心律失常最有效的措施，在不稳定患者中优先使用。
房颤是 PCI 期间或其后常见的心律失常，约 1/4 的急性心梗患者在随访中出现房颤，且出现房颤显著增加死亡。
预激相关心动过速在急诊心动过速中应予以重视。
未来研究的空间
尚需大规模 RCT 来帮助我们建立对急症心律失常的最优治疗和预后评估的最新认知。
共识中许多重要的临床试验在其进行时尚不具备当今积极治疗心衰和积极血运重建的条件。理想状态下这些 RCT 应在当代给予最佳药物治疗和血运重建方案的患者群体中再次进行以行验证。
讲者简介
张海澄，北京大学人民医院心内科主任医师，北京大学医学继续教育学院院长，中国人体健康科技促进会副会长，中国医师协会健康传播专业委员会副主任委员、心律学分会委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员、无创心电学组副组长，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年疾病专委会副主任委员等。
《中国循证心血管病杂志》副主编，《中华心律失常杂志》、《中国心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国医学前沿杂志》、《中国心血管病研究杂志》、《临床心电学杂志》、《心电与循环》、《实用心电学杂志》、《心电学杂志电子版》等编委。
本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间
策划：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn
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