如果外科打结也有段位……来看看你在哪个等级？
2020/10/29 7:30:00 丁香园
临床工作中大家应该有发现，教授们打结看起来大部分打的都是滑结，这样真的没问题吗？方结、滑结是什么，无张力、张力结又是什么？我们该怎么理解它们？
白银：理论篇
打结，简单来说，就是让一根线对折然后穿洞收紧后产生的一股均匀的力量将对象勒紧。我们都绑过鞋带打过死结，手术打结也不神秘，从结果上看是一回事。
作者摄
根据打结的方式，我们可以把它分为持针器打结和手打结。手打结可分单手打结和双手打结(张力结)，单手打结包括食指结和中指结。
这里的食指、中指结从结果上，对应着打结时哪个线在交叉的上或下的不同。
以右手为主力手为例，对于食指结来说，打完结需顺时针绕 180°；对中指结来说，打完结需逆时针绕 180°，这样打出来的结才是一个「正规的」、「方向正确」的单结。
插一句，我们所说的方结、滑结不是用来描述单结的，而是结和结之间的关系—是方结还是滑结，这也是组合结的整体效果—是锁死的还是可以滑动。
关于绕半圈，大家拿粗绳做试验便可直观的理解。一言以蔽之，要么是打结之前「线交叉」，要么是打结之后「手交叉」。
不管两只手是在上下方位还是左右方位，实质是一样的。举个例子，打食指结时，双手持线分别在左右，打完结后，必须顺时针绕半圈，这时才打完了一个方向正确的标准单结；
当然，如果你不想在打结之后还要绕圈(手交叉：左手在右上方，右手在左下方)，很简单，那就得在拿线时让线先顺时针绕半圈，
具体为：右手拿左边的线，左手拿右边的线，然后右手拿的那根线在交叉上面(顺时针线交叉)，这样打完食指结后左手在左、右手在右，而结是标准的；
中指结的规律则是相对应的相反。如果不这样打，就像是绑鞋带，打完一个漂亮的单结后再正着绕或反着绕半圈——肯定是有问题的。
刚刚举例子了左右方位的打结，如果是上下方位，其实也一样，但上下方位打结时手交叉没那么难看(因为不是左右交叉，是上下交叉)，就不存在挡视野的问题。
但绕圈的方式是一样的，大家稍琢磨便很清楚。笔者发现临床工作中很多人一出手第一个结的方向打得就是错的，实在是不应该。这样的后果是第一个结和组织间隙的空隙会莫名就大了，容易脱出。
所以，单手打结，你首先要知道怎么打出正规的单个结。然后，一个正规的食指结 + 一个正规的中指结的交替打就是我们所说的方结，也就是死结，结与结一旦接上就锁死，不能再移动。
除此之外，笔者都将之认为是滑结(也有分为滑结或假结的，其实是滑动程度不一样的滑结罢了)。如食 + 食指结、中 + 中指结，还有食 + 方向不对的中指结等等。
这就是标准的单结(食、中指结)、方结、滑结的初步概念。
黄金：实战篇
然而，临床工作中，大部分情况下教授们打数个单手结时手的方向是一直不变的，这就意味着他们貌似不是在打方结。为什么？
我们知道，在做三角巾悬吊时，最后一步需要把三角巾两个底角在患侧锁骨上窝打一个结，这个结不能打死，其实这就是我们所说的滑结。
怎么打，很简单，像绑鞋带一样，打好第一个单结之后，技巧在于第二个结必须打得和第一个结一样(比如，第一个结是右手抓住的巾角在打结交叉时在上面，那么同样的这个巾角在第二次打结交叉时也要在上面，反之都在下面亦可)。
这样打出来的结一般也牢固，但一旦绷紧一边巾角后可以顺利抽出整个结解开，让三角巾可以循环利用，无需剪断。
打结也一样。上述的三角巾悬吊打结，其实就相当于食 + 食指结、或中 + 中指结。
其实，不单它们，如前所述，只要不是标准的食 + 中交替的结(方结)，那就是滑结，可以滑动。
所以，我们看到的教授用同一只手(同一个方向)把结推下去的打结，其实是相当于一个标准的食指结 + 方向不对的中指结。
这样的好处显而易见，因为是滑结的关系，它们在接触之后是有可能被术者继续推下而收紧间隙的，试想，假如第一个结和组织间隙有空隙，第二个结打下去若成方结，那就锁死了，没可能再往下收紧了，滑结则有滑下去的机会。
但有一点不变，第一个单结必须得标准、方向不能错。如果错了，相当于你对着组织打了一个漂亮的结，然后再绕多或少了半圈，结和组织间隙莫名其妙缝就大了。
对于第三个结来说，应该怎么打。据观察，三次推结是同一只手推下去更常见。笔者认为是出自两方面的考虑。
01.手方向
手术中打结的角色往往是一助，如果一助在打结时反复交叉手，会非常挡视野，方位是左右时还会挡自己，方位是上下时也很难看，影响主刀的操作。
02.最后结果
打结是为了收紧组织，在效果上，这么打没出事，就说明三个结这样打下去，即使是滑结，只要拉紧了，也没关系。
事实上，假如最后打了方结锁死，而结和组织却有较大的空隙，一样得不偿失。所以，是否「收紧」才是最关键的。
当然，实际情况实际分析，例如在看得清楚的地方，直接第二个结打成方结就够了；又如用材质非常滑的可吸收线时，还是建议在最后让两个结打成方结，锁死前面的结，防止往外滑脱。
从打结的对象看，有些有张力，有些容易撕裂。从技巧上看，打单手结时有压线(微微的张力)和推线(深部结，无张力)等。比如缝合皮肤打结，稍有张力时，在打完第一个结后非主力手可以压线，这样主力手打第二个结时第一个结便不易松动。
其实，单手打结最常见的还是无张力打结，即第一个结打紧下去后，结的两头始终要无张力的、松的，目的有二，
一旦扯线，特别是只扯一边，第一个结就松动了，这样空隙大了，结不牢靠；
对小血管等组织，无张力打结更不容易撕裂。其实无张力结和持针器打结很像，因为用持针器时线的两边是几乎没有张力的。
就像我们打第二、第三个结的过程，拿手的线始终保持是松的。如打深部结，还需用主手的中指或食指缓缓推下去。
又如对一些有张力又不易碎的组织，我们可以打张力结，即打双手结。具体效果是在打完第一个结后，双手的持线需持续的保持一定程度的张力。
这样双手的张力可以沿着线拉紧有张力的组织，防止崩开。也可由单手结完成，需要在打完第一个结后让助手帮忙钳夹第一个结的上头，在第二个结下去之前松开。
王者：思考篇
笔者曾拿粗绳、细线尝试多次，发现了一些有趣的现象。
作者摄
粗绳如鞋带、裤带等，无论前两个结怎么打，完了用力扯某条边，一定变成滑结，可以滑动；这点在临床上表现为，较粗的线即使收紧也与组织间隙大，是不牢靠、容易滑脱的。如果改成粗布，如上述的三角巾，就有所区别，方结会锁死、滑结可滑动。
然后打细线，却发现，成方结还是滑结有时不能随心所欲。百思不得其解，后幡然醒悟。
一个单结，如果打深部结，把结推下去时，一定是某根线转圈了，而另一根线是直的，相当于转圈的线勾住了直的线。那么滑结，从细节上看，其实就是两个结的转圈线是同一条，并沿着另一条相同的线——直的、没有转圈的线滑动。
即，接触时两个单结的勾线方式才决定了这个是方结还是滑结——「薛定谔的结」。
我们把结按顺序称为 A、B、C。
A、B 如果成的是滑结，那么 A、B 一定是共用了一条直的线，并沿着它滑动，此线在 A 和 B 两处都没有被勾过、转圈(一般是左手持线)。
那么，对于第三个结(C)来说，只要保证 C 结的转圈线是 A、B 滑结中的直线，那么 ABC 形成的结一定是锁死的，滑不下去。不管 A、B…等等前面多少滑结，只要最后打的那个单结，让之前的滑结所沿着滑动的直线转圈，勾住另一条线，那么这个滑动便不能一以贯之，进而锁死。
这才是打结的正确方式：
第一个结必须打得标准，紧接着打第二个结使之成滑结，并继续收紧目标，同时看清楚是沿哪条线滑，然后第三个结把它作为勾线去绕圈，最后便成了牢靠、锁死的组合方结。这才是从古至今为什么要打三个结的实质内涵。
当然，线有粗线、细线，有丝线、滑线等，组织也各有特点，笔者只是在理论上和大家交流一下意见，在实战中，大家需要多打，去感受每种情况。所谓手感到了，就知道松了、紧了，到哪儿了该打什么了。
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策划：刘海洋
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