肿瘤学术盛典 肺癌外科篇丨聚焦精准微创，分享全新技术技巧
2021/5/29 20:00:00 丁香园

     对于早期肺癌，手术切除仍然是最有效的治疗方式。而手术切除并不意味着一刀下去便万事大吉，战功显赫。

     如何精准化、微创化，以最小的代价为患者带来最大的获益，一直是学界长期以来追求的目标。

     2020 年 5 月 27 日，丁香园肿瘤学术节?肺癌篇 肿瘤学术盛典首日，8 位权威大咖聚焦精准微创，就肺癌的术前、术中、术后的热点话题分享了实用干货，全新的技术设备和技巧方法为实现上述目标带来了更多可能，让我们一起看看吧!

     行百里者半于九十

     肺癌的术前诊断与分期

     肺结节的精准诊断对于肺癌的治疗和预后有着极其重要的价值，中国科学院大学附属肿瘤医院陆方晓教授提出了诊断多发肺结节的三个关键要素。

     首先多发结节灶的分布方式很重要，要明确小叶中心分布、淋巴管周围分布，还是随机分布，它们的特征、常见疾病和处理方式都有所不同；

     其次是多发恶性结节需要多注意原发与转移的关系；

     最后多发磨玻璃结节随访处理要慎重，最可疑也就是最主要的结节不一定是最大病变，应综合考虑结节的形态特征、位置和生长速率等因素，抓住主要矛盾选择性处理。

     术前明确肺癌病人 pTNM 分期，对确定治疗方案和判断预后具有重要意义。

     常州市第一人民医院汪潜云教授通过临床实操视频展示以及相关病例分析，肯定了纵隔镜具有创伤小、操作简便、取材满意等优点，是肺癌术前病理分期最重要的检查方法之一。特别是对于 EBUS-TBNA 阴性的患者，经纵隔镜淋巴结切除可以有效弥取材少造成隐匿性结果等不足。此外，纵隔镜确定肺癌 pTNM 分期的准确率也显著高于 CT 及 PET-CT。

     手底下见真章

     肺癌的手术操作与要点

     对于胸外科医生，如何对肺部小结节进行术中定位，采取相应外科治疗措施十分重要。

     复旦大学附属中山医院沈亚星教授分享了他们团队研究得出的最新方法——立体定位法，其基本原则是通过临近解剖结构指路定位，利用较为固定的肺尖、静脉上下缘、前后肺压迹等，形成 X 轴和 Y 轴方便精确定位，进而找到肺部小结节。

     宣武医院钱坤教授则对目前肺小结节手术辅助定位进行了详细介绍。目前小结节的定位有了新进展，荧光胸腔镜通过吲哚菁绿与血液或蛋白质激发的荧光产生作用；电磁导航支气管镜可在体内建立磁场，与 CT 相结合，在磁场引导下将支气管镜送入小结节所属肺段或支气管。

     这类非经皮穿刺的方法，能帮助多发肺结节患者，一次手术麻醉，定位多个结节，以减少患者创伤，更快康复。

     对于早期肺癌，手术切除仍然是最有效的治疗方式。四川大学华西医院马林教授通过手术录像为我们介绍了单孔胸腔镜肺手术流程的优化。

     例如：体位选择头高脚底位；腔镜始终位于切口后缘；视野范围在 90° 内，以调整腔镜为主；镜身与切割器械平行原则；慢-操作动作幅度小；肺不同部位切除流程不同，如右肺上叶为动脉第 1 支-支气管-后段动脉-静脉-切开叶间裂；吸引器、双关节弯钳的术中应用小技巧等。

     四川大学华西医院朱云柯教授也通过手术录像，对华西基底段切除技术进行了解析。

     胸腔镜基底段切除的难点主要包括三个方面，一是多面、立体的各个段紧密贴合，形成整体段门深埋，不易暴露；二是血管、支气管分支多而复杂，不易辨认；三是各段边界存在多个面，段间平面不易分离。

     因此，基底段切除的基础归根结底是弄清楚解剖，方法和入路是关键，可以通过经肺下韧带入路和「干 - 支法」等将复杂问题简单化。

     手术不是全部

     肺癌的新辅助治疗模式

     在可切除的伴同侧纵隔淋巴结转移转移 NSCLC 患者中，外科手术与根治性放疗的地位是核心问题。

     中山大学肿瘤防治中心赵泽锐教授指出，历史研究中可以看到，IIIA 期患者仅接受手术治疗是不合理的。

     目前来看，Ⅲ 期 NSCLC 新辅助治疗模式包括新辅助化疗、新辅助放化疗、新辅助靶向治疗、新辅助化疗联合免疫治疗，其中新辅助化疗联合免疫治疗后其病理学缓解率在现有报告中是最高的，可能是未来的曙光。

     南方医科大学南方医院卢笛教授也分享了辅助治疗的相关结果。术后辅助化疗疗效差异显著，但绝对值并不理想，近年新的辅助化疗方案也仍无突破，虽然安全性更佳，但无疗效获益。

     免疫治疗在新辅助/辅助治疗中富有潜力，免疫联合化疗是经典的方案，通过把冷肿瘤变热肿瘤、1+1>2 的方式使患者获得远期生存获益，不过仍需进一步探索验证。

     小结

     八位教授的精彩分享是否让你对肺癌的精确诊断分期，术中的精准定位与操作技巧，以及相关新辅助治疗模式的选择有所收获？相信未来随着科技的进一步发展和更多临床经验的总结，会有更多新的技术和手段帮助外科医生在外科手术治疗肺癌的道路上更进一步，为患者带来更多获益。

     参考文献

     1. McElnay PJ, et al. Thorax 2015.

     2. Lancet Oncol 2020.

     3. Arriagada R, et al. N Engl J Med. 2004.

     4. Hirotsugu K, et al. 2019 ASCO Abstract 8501.

     5. Gonzalez H, et al. Gene & Development 2018.

    

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