院外会诊费加到 50000 元/次，为什么说这个建议不合时宜？
2021/8/25 12:30:51 丁香园
本文作者：邓铂鋆
近日，国家医保局官网发布《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第 5019 号建议的答复》。
医保局官网截图
人大代表建议应将「院外专家会诊费」参照律师收费标准，上调至 500～5000 元/小时或 5000～50000 元/件；或者参照全国知名专家授课费标准 1500 元(每学时 40 分钟)，上调至 11250 元(手术时长 300 分钟)，促进院际会诊方便病人得到最佳治疗。
对此，医保局的回应是，「院际会诊属于个性化较强的医疗服务需求……将稳妥有序试点探索医疗服务价格改革和优化，平衡好医疗事业和各方承受能力，促进医疗资源有效供给和均等化，同时配合有关部门深入推进公立医院薪酬制度等相关改革，充分反映医务人员技术劳务价值。」
显然，这又是一条不讨医生们喜欢的新闻。
由于官方定价过低，我国院际会诊长期在官方定价之外形成了一套以「自由定价」为特征的原生态市场经济决定的价格体系。
也正因为如此，「私自开价」的院际会诊往往游走在灰色地带。如果有人打破灰色会诊的「君子协定」向有关部门举报，会诊医生将接受法纪的严处，甚至会根据会诊收入比照受贿进行处理。
医生飞刀后反被举报的新闻大家也看了不少，甚至还有医院要求医生退还过去所有飞刀收入。
建议院际会诊费参照律师收费标准上调并纳入医保抵消病人的经济负担，确实是让医生劳动技能报酬走向合理、合法的好办法。
然而，这一直指医疗行业长期痛点的建议，其实存在不合时宜的问题。
覆盖面太窄，激化医生内部的贫富差距
医务人员看一个号挣多少钱，是什么决定的？
当前，我国公立医院服务价格全部由政府部门决定，此前由物价局制定，近期，一些省区的医疗服务价格开始由医保局决定。
医保局回应人大代表建议时，曾经罗列了几个省市的院内会诊官方定价：
福建省院际会诊(省外副主任及以上医师)价格 600 元/次，比普通门诊诊查费(主任医师)高 12 倍；有的省份则按照特需或个性化医疗管理，由公立医院自主确定价格，如北京、广东、重庆医院自主制定的价格一般为 600～1500 元不等,比北京市普通门诊诊查费(主任医师)高 6～15 倍。
由于历史原因，我国医疗服务价格体系涉及医务人员专业劳动的部分整体定价偏低。医院与医务人员实现医务服务价值，需要通过提供其他定价偏高的服务项目找补。
在这个大背景下，反映医务人员专业劳动技能的医疗服务价格定价整体偏低，几乎成为摆设的官方院内会诊定价反而显得「天价」。
因此，院外会诊的官方定价偏低背后，其实是全行业医务人员专业技能定价偏低的体现。要优化医疗服务价格，应该整体提高医务人员的专业技能定价。
目前，我国共有 400 多万名注册执业医师、注册执业助理医师。这 400 万人的队伍里，有资格参与院外会诊的高层次专家可谓九牛一毛。
除了外部经济投入偏低的问题，医疗行业也有突出的内部利益分配矛盾。
比如某医院规定，门诊诊查费，也就是俗称的「挂号费」全部由看诊医生获得。但副主任医师以下的门诊诊查费，收费只有 3～6 元，副主任医师以上的门诊诊查，收费范围则是 24～600 元不等，不同年资医务人员收入差距大。
再比如付出大量劳动的低年资医生，夜班费用仅仅几十元一整晚，甚至可能面临生活补助无法落实的不公。
出现这类情况的大医院并不缺钱，或者没有缺钱到这种程度，问题其实出在院内利益分配导向：侧重「前浪」，而往往忽视「你是来学习的」广大「后浪」。收入与年资和职称强相关，是医疗行业内不变的定律。
在中低年资医务人员的待遇不受重视的情况下，继续开拓薪资自我调节能力较强的「前浪」增收的途径，把他们的「灰色收入」阳光化，虽然道理上没问题，但是会进一步增加医务人员的贫富差距。共同富裕，才是硬道理。
电影《让子弹飞》截图
本末倒置，脱离医疗基本保障的需求
由于我国优质医疗资源分布高度不均衡，不同级别的医院，甚至不同地区的同级别医院，业务发展水平差距较大。
因此，一些基层医院，甚至包括一些「基层三甲医院」和「省级县医院」，在业务中较为依赖上级医院专家的院际会诊。
图源：《中国医疗分享发展报告 2017》
携着行动不便、转运存在风险的重病人前往人生地不熟的城市就医很辛苦，于是很多病人家庭选择请大城市的专家院际会诊。
提高会诊的官方定价，就可能意味医保资金报销金额提高。
社会基本医疗保险的保障范围，立足保障「救命」的基本医疗需求。与正常的向上转诊路径相比，动辄相当于某项三级、四级手术单病种限价的院际会诊费并不属于「基本医疗需求」，而是「个性化较强的改善型医疗需求」。当前，医保基金较为紧张。不少医生都在抱怨，收治危重病人经常面临医保超支的困扰，甚至有时经治医生要倒贴钱救人。在这种情况下单独提高院外会诊费用，脱离了医保基本保障的定位。
笔者所在城市的医保按病种付费情况
临时性救济，反而可能加剧资源不均
此外，将院际会诊这一本应是临时性救济的措施，作为解决医疗资源分布严重不均衡的手段，反而可能扩大不均衡。
有个考察基层医疗发展水平的指标叫「县域就诊率」，指的是某县居民一年的全部就诊需求有多少可以在县内的医疗机构满足。
河南的这个指标低于全国平均水平，2019 年全国县域就诊率 88% 时，河南是 85%，山东、安徽等周边省区都超过了90%。2020 年全国县域就诊率 94% 时，河南的计划是县域就诊率 90%。
不要小看这 88% 和 85% 的差距。
上转病人的数字仅仅相差三个百分点，就意味着向上转出的病人多了两成，上转病人中混入了更多理应在当地得到妥善医治的病人。
为什么老百姓非要去省城看病呢？当然是本地医疗水平不够给力。
那为什么河南的县域就诊率低于邻省呢？
有句老话说「大树底下不长草」，省城的大医院市场号召力太强，病人就医习惯业已形成，基层医院很难得到锻炼的机会，甚至基层医院有能力的医生也被大医院挖角。
如果继续依赖院际会诊，有几家医院能在上级医院专业的带动下，真正把相关业务开展起来？
有多少医院请院际会诊，其实是出于畏难情绪，通过请外来专家转嫁风险「甩锅」？
又会有多少外来专家不但没有提升基层医院的临床服务水平，反而成为了基层医院甩不掉的「拐杖」？
公立医院的定位是公益性、保障性，比起提高会诊费，更重要的是让上级医院与基层医院真正形成技术协作关系。
把基层医院减少向上转诊与开展高难度诊疗纳入医联体、医共体考核 KPI，让上级医院设身处地的帮助基层医院提升改善临床服务能力。
比如在近期刚刚完成修订的新《中华人民共和国执业医师法》中，就提到「执业医师晋升为副高级技术职称的，应当有累计一年以上在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务的经历；晋升副高级技术职称后，在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务，累计一年以上的，同等条件下优先晋升正高级技术职称。」
写在最后
最后，笔者不在临床一线工作，所思所想必然理想化。
一些同行可能觉得，本来院际会诊是一个开拓收入来源的路子，要是把提升基层纳入上级医院医生在医联体、医共体中的公益性履职行为，大家既减少了一份收入，还又被摊派了一项任务，肯定会有所不满。
但是，减少居民向外转诊的舟车劳顿又是国家医改必须推进的任务。
在这种外部环境下，如何能把工作做的更好？诚邀各位临床同道在评论区与大家一同分享。
策划：gyouza题图来源：电影《功夫》截图
丁香园招聘
1. 新媒体运营(丁香园)协助运营丁香园公众号 微博等工作地点：杭州点此直接投递简历
2. 新媒体运营实习生(丁香园)独立运营丁香园公众号丁香早读栏目工作地点：杭州点此直接投递简历
3. 线上主笔(兼职)独立完成医学/医疗相关原创内容生产工作地点：远程不限
点此直接投递简历
也可将简历投至邮箱hujiafeng@dxy.cn邮件标题：投递岗位名称-姓名
源网页 http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药