如果只剩一台呼吸机，医生应该给谁用？
2021/8/26 20:10:11 丁香园
呼吸机应该给谁用，不给谁用？
去年 3 月，意大利已成为当时通报新冠死亡病例人数最多的国家[1]，身处其中的 S 医生正在进行痛苦抉择，当他寻求伦理建议时，被告知要采用功利主义原则。
「两名病人呼吸衰竭，一位 65 岁，一位 85 岁，只有一台呼吸机的情况下，你『应该』为 65 岁的病人插管。」[2]
根据世界卫生组织的分析，约 13% 的新冠肺炎患者会转为重型，并可能出现自主呼吸困难。此时使用器械辅助或替代呼吸，是唯一的解决办法[3]。
虽然，意大利拥有比较完善的卫生系统，每千人 3.2 张病床(美国 2.8 张)[2]，但到了 3 月底，累计确诊病例突破 10 万，呼吸机却不过 4,800 台左右[4]，医疗资源挤兑已经非常严重。
于是 S 医生除了收到前文所述的「要求」外，他所在的医院还在考虑将有限的资源用于那些受益最多，拥有最大生存的机会病人[2]。
如今，delta 病毒肆虐全球，我们仍需保持警醒，灾难离我们或许并不遥远。
生命似乎并不「等价」
病人源源不断地涌入医院，稀缺的呼吸机该如何分配？新英格兰医学杂志上发表的《COVID-19 时期公平分配稀缺的医疗资源》一文，提出「要设立一个有道德且一致的标准。」
图片来源：新英格兰医学杂志
其中第一条就明确提出，需要保证最大化的收益，优先考虑最大限度地增加在合理预期寿命下存活的患者数量[5]。
「我们认为将患者从呼吸机或 ICU 病床上移开，将其提供给更需要的人是合理的，并且应让患者在入院时就意识到这种可能性……许多指南都同意，为了拯救他人而撤出稀有资源的决定不是杀戮行为，不需要患者的同意。」[5]
这项建议立刻招来了一些反对的声音，一名英国研究人员批评道「争论年轻人或老人谁更有价值，让我感到很不舒服」「一个 20 岁的年轻人真的比一个 50 岁的人更有价值吗？实际上 50 岁的人对经济更有用。」[6]
从医生的角度来讲，当沦落到必须通过放弃一部分患者来拯救另一部分患者时，无论最终的结果如何，已经到了必输的局面。
万里之外的武汉，一位抗疫医生，向我们表示「撤机、不插管这些行为，逾越了医生『不作恶』的定位和信条。临床医生的朴素观念『生命无价，生命等价』，任何患者都有生存的权力。」
而且我们也发现，当时意大利的医护人员，相比对自己健康的担忧，他们更难以忍受的是看着病人死去[1]。意大利新冠病毒应急委员会专员多梅尼科·阿尔库里接受媒体采访时表示，呼吸机不足时，「我们夜夜痛苦，必须决定把呼吸机送去哪些医院挽救生命」。「我一辈子都会记得，不希望任何人再经历(那样的抉择)。」
这些珍贵的呼吸机应该由谁分配
美国弗吉尼亚州的 MH 医生提出「由具有护理和呼吸治疗专业知识的团队支持的『分诊官』做出资源分配决定，将其传达给临床团队、患者和家属。」[6]
无独有偶，参与武汉抗疫的医生也认为「让治病救人的临床医生陷入电车难题，是不对的。」回顾自己的抗疫经历，他特别跟我们强调「医生没有看上去坚强，漫长职业中的每一次救治、每一个病人，都会在 ta 心底留下无法磨灭的印记。而每一位没有抢救成功的病人，都是心头永远的遗憾……」
最后，医学伦理学家也站了出来，他们呼吁：将一线医生从抉择的艰难中解救出来，请专职的分诊专家进行决定。
无论何人进行选择，痛苦都无法避免。事实证明，从外部突破，寻求各方支持和援助，通过后勤保障物资供应，避免临床医生陷入道德抉择，或许才是化解困境的有效办法。
在《COVID-19 时期公平分配稀缺的医疗资源》一文的结语部分，作者也呼吁「政府和政策制定者必须竭尽全力防止医疗资源短缺。」[5]
于是意大利政府，一方面紧急征用公共和私人的卫生和医疗外科设备，同时向欧盟寻求物资援助，还要求国内唯一一家呼吸机制造商将产量从每月 125 台增加到 500 台[7]。
同样饱受疫情折磨的武汉，也曾遇到呼吸机奇缺的局面。1 月底，不少援鄂医生到了武汉后发现「很多二级医院只预留有 1～2 台呼吸机，没有高流量吸氧治疗机。」「很多患者遇到呼吸困难的症状不上呼吸机，我们也只能干瞪眼。」
一个月过后，世卫组织总干事高级顾问艾尔沃德发出感叹「如果得了新冠肺炎，希望在中国治疗，因为一家医院里有 50～60 台呼吸机。」
中国是如何在短时间内解决武汉地区呼吸机数量短缺的问题
在中国国际发展知识中心的网站上，我们可以看到一条清晰的救援之路。
对呼吸机等重点医疗应急防控物资实施统一管理调拨[8]
政府把武汉地区的疫情防控医疗物资保障作为工作重中之重，成立了由工信部牵头、发展改革委等十几个部门参加的医疗物资保障组，搭建了国家重点医疗物资保障调度平台，对呼吸机等重点医疗物资实行统一管理、统一调拨。
迅速组织呼吸机生产企业有序复工复产[8]
为了快速增加呼吸机的有效供给，相关地区政府迅速组织呼吸机生产企业以战时模式紧急复工并发挥企业技术优势，积极投入生产。
作为国内无创呼吸机的生产厂家，鱼跃负责人表示「在疫情发生前，鱼跃呼吸机的日产能是 200～250 台左右。自 2 月以来(2020 年)，鱼跃呼吸机的产能已经多次扩张，现在日产量已达到 800 台，提升了三四倍。」
同时，工信部向重点生产企业选派驻企特派员，全力帮助企业协调解决原材料、物流运输等问题，并配合有关部门抓好产品质量监管，全面保障呼吸机的生产。
「从 1 月开始，鱼跃医疗将防控物资源源不断送至武汉。截至 3 月 3 日，工信部重点监测的企业为武汉提供了约 1.4 万台无创呼吸机，其中超过一半来自鱼跃。」
鱼跃常驻湖北的呼吸机工程师向我们回忆，仅在一月中旬，她就安装调试了几十台无创呼吸机。「后来任务加重，最忙的一天接了 200 个电话，连睡觉都出现幻听。而且因为物资紧张，装机和调试直接在医院门前完成，装好了再由医务人员推进病房，这样就不用浪费一套防护服。」
在回顾这段艰难的岁月时，虽时过境迁，我们仍能感受到她当时的焦虑与遗憾。「但我还是不够快，有一位住院病人，家属说医院设备不够，自己想买呼吸机，等协调好机器再联系他们，医院说不用了，人走了。」
加大呼吸机的国际采购力度[8]
为了助力武汉地区抗击疫情，相关企业和机构在全球范围内寻找和采购呼吸机。
截至 4 月 2 日，国家累计为武汉等地区调拨了呼吸机等医疗救治设备超过了 7 万台套[9]，为湖北省乃至全国的疫情防控工作提供了有力支撑。
旧的问题解决，新的挑战又出现了
面对日益更新的新冠肺炎诊疗方案，对治疗设备也提出了更高的要求
当时公布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版中)提出「当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和 / 或低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。」
根据临床研究显示，与无创机械通气(NIV)及常规氧疗相比，经鼻高流量氧疗(HFNC)能够有效改善氧合指数(PaO2/FiO2)< 200 mmHg(1 mmHg ≈ 0.133 kPa)，降低患者的气管插管率及 90d 病死率[10]。
但高流量治疗仪领域需要一定的研发门槛与临床积累，国产呼吸机在研发上起步较晚，核心部件大都由欧美企业生产供应。随着疫情爆发，核心物料上的紧缺更加让国产医疗器械企业意识到必须加快解决关键技术的问题。
在这种情况下，如何在高端医疗器械领域实现弯道超车？鱼跃医疗呼吸机研发团队积极联合江苏省科技厅和产业技术研究院，共同开发了呼吸机的核心部件，成功实现从研发到生产全过程的国产化。
整个研发团队，经过成千上万次的实验，不断调整各种参数，突破式地实现了吸氧浓度、温度和湿度调控的恒定。在降低气道流体噪音的同时实现高效湿化，对中度、重度新冠肺炎患者等呼吸窘迫患者的治疗有重要意义。
除此之外，企业的技术创新也同样得到了业内认可，在国家知识产权局近日公布的第二十二届中国专利奖名单中，鱼跃医疗实用新型专利「一种呼吸机」(ZL201820240430.4)荣获中国专利金奖。
近些年来，随着这样一批国产企业的崛起，我国呼吸机的研发生产水平大幅提高。国产品牌已经基本上实现进口替代，市场份额占到全国市场的 40%，并在疫情期间主动肩负起企业职责，成为抗疫中的一只主要力量。
面对突如其来的公共卫生灾难，医护人员总是最先受到冲击的群体，他们肩负着太多的压力与期望，面对未知病毒的恐惧，日复一日辛苦劳作的疲惫与无力，以及面临资源紧缺进行伦理抉择时的痛苦。
在当时全球疫情严峻的形势下，一位重症监护病房的护士在镜头前这样描述自己的工作状态。「一天的工作结束之后回到家，我整个人都垮掉，当我睡觉时，一晚上会醒来好几次，我的大多数同事也是如此。」唯一支撑着他的就是自身的力量，而且，这种状况似乎越来越严重了。「我不知道会发生什么，我只希望这一切马上结束。」
面对挑战的不应只有他们，政府、医疗行业的战友们、全社会的力量都应该行动起来，彼此协同共同支撑。现在 Delta 突变株依旧来势汹汹，已经蔓延至 132 个国家和地区，在一些疫情应对不足的地区，因资源短缺而引发的生存危机还在持续上演。那么此刻，我们储备的医疗资源是否足够，我们给予医护人员的支持是否齐全？不应忘记，我们的文明曾与野蛮只有一步之遥。
内容策划：刘果
内容审核：张志衡
参考文献：
[1]. https://world.huanqiu.com/article/3xUpZhlkfwv
[2]. Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy—ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front line[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20): 1873-1875.
[3]. http://www.cikd.org/mobile/content?leafId=212&docId=1349
[4]. https://sluggerotoole.com/2020/03/04/northern-ireland-scotland-and-wales-rank-amongst-the-lowest-countries-in-the-developed-world-for-the-number-of-intensive-care-beds/
[5]. Emanuel E J, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19[J]. 2020.
[6] https://www.nytimes.com/2020/03/20/us/coronavirus-in-seattle-washington-state.html
[7] http://m.cnr.cn/news/20200401/t20200401_525037706.html
[8]. http://www.cikd.org/chinese/detail?leafId=212&docId=1445
[9]. http://www.miit.gov.cn/n1146290/n1146402/c7856999/content.html
[10]. 王涛, 徐前程, 秦雪梅, 等. 高流量氧疗联合俯卧位治疗4例重型新型冠状病毒肺炎患者的经验总结[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2020, 27(2): 186-189.
源网页 http://weixin.100md.com
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