最新专家共识：难治性慢性咳嗽，用药不犯难！
2021/9/6 12:00:00 丁香园
目前，经过全面检查仍旧无法明确病因的慢性咳嗽、经过常规治疗后无明显缓解的慢性咳嗽，越来越成为临床亟待解决的难题。
对此，中华医学会新发布了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2021 年)》(下称「共识」)，明确了难治性慢性咳嗽的定义、发病机制、诊断、治疗等相关内容。
除了共识，笔者还查阅其他文献、总结了难治性慢性咳嗽的用药及其注意事项供大家参考。
什么是难治性慢性咳嗽？
难治性慢性咳嗽可发生于任何年龄，多见于中年人，其是指咳嗽时长 >8 周，经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍不明的慢性咳嗽；经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽，病毒感染为最常见诱因 [2]。
难治性慢性咳嗽主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，多数伴有喉部感觉异常，包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等，接触咳嗽刺激物(异味、香水、油烟等)、非咳嗽刺激物(大声说话、进食等)均可加重咳嗽。
目前广泛认为咳嗽敏感性增高是主要的病理生理学特征，神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高相关的重要机制，此外可能存在中枢高敏现象，与咳嗽中枢的上下行通路活动改变有关 [2]。
如何用药？
一.抑酸剂
胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃内容物反流入食管或食管邻近组织如口腔、咽喉、气道等，致以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征，是胃食管反流性疾病(GERD)的食管外表现，是慢性咳嗽的常见病因 [3-7]。
咳嗽大多发生在日间，以餐中或餐后明显，入睡后大多消失，进食酸性、油腻食物及处于直立位或体位变换时易诱发或加重咳嗽 [3-7]。
抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)是治疗 GERD 的主要药物，GERC 者在常规剂量抑酸剂治疗无效的基础上，可用加强剂量的抑酸剂治疗，相当部分者的顽固性咳嗽很可能得到控制或改善 [2-3]。
PPI 如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等，有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点，可抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌，尤其对有病理性食管酸暴露者疗效更确切，其可降低反流物的酸度和容积 [3-11]。
使用双倍剂量 PPI 时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用 [3-4]。
注意事项：PPI 一般不良反应为恶心、头痛、头晕、腹泻、便秘、胃肠道胀气、腹痛、口干、视力模糊、肝功能障碍等，通常较轻微，为自限性 [8-11]。
偶有过敏性休克、支气管哮喘、全血细胞减少症、血小板减少、粒细胞缺乏症、血管炎、间质性肾炎、红斑狼疮、肌无力、关节痛、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应 [8-11]。
此外，奥美拉唑有轻度抗雄激素作用，男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退，女性者长期用药可能出现溢乳，停药后可恢复正常 [9]。
PPI 长期使用(通常定义为 6 个月以上)，需警惕可能相关的潜在不良影响，如骨质疏松与骨折、肾脏疾病、痴呆、心肌梗死、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、低镁血症、维生素 B12 和铁吸收不良、肿瘤等 [8-11]。
长期或大量应用 PPI 应注意：
随访血常规，出现不明原因白细胞减少时应及时停药；
对确诊低镁血症者可补充镁制剂，必要时停用 PPI，同时当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用 PPI；
长期服用 PPI 者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到 PPI 所致的可能性，如不能停用 PPI，建议补充铁剂，纠正贫血；
对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者，应权衡长期 PPI 治疗的获益和风险，当有致命性的肠道感染，而无紧急抑酸治疗的适应证时，应中断 PPI 治疗 [8-11]。
二.神经调节剂
神经调节剂如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药物阿米替林及肌肉松弛药物巴氯芬，对治疗难治性慢性咳嗽有一定疗效，建议使用神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽 [2,12-16]。
三.吗啡类药物
如吗啡、可待因，为中枢性镇咳药物，可直接作用于延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用，镇咳作用强而迅速，适于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽 [2,12-16]。
四.其他
利多卡因是非选择性钠离子通道抑制剂，通过局部麻醉气道抑制咳嗽反射，临床雾化吸入 1-2% 利多卡因溶液常作为支气管镜检查前的常规操作 [2]。
共识指出，在治疗难治性慢性咳嗽中，已有研究报道利多卡因喷喉或雾化可有效降低难治性慢性咳嗽者的咳嗽频率，同时伴随咳嗽冲动和主观咳嗽严重程度下降，提示局部使用利多卡因在治疗难治性慢性咳嗽的可行性，但因目前相关研究仍较少，尚缺乏标准的治疗方案，临床使用需谨慎。
策划 | 圆脸大侠
题图来源 | 站酷海洛投稿邮箱 | drugs@dxy.cn参考文献：
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《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》(2021年)
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