这个伴随几乎所有外科操作的概念，你真的了解吗？
2021/11/18 7:30:00 丁香园
首先问自己几个问题
为什么被线形切开后的伤口不是一条线而是梭形？
为什么缺损太多的组织缝合难度加大，难以对合？
为什么缝合很严密的吻合口，会出现吻合口漏？
为什么缝合时明明是一条线，但最后却变成了宽宽的疤痕？
图源：作者提供
以上所有的问题都可以用一个知识点回答，那就是张力!
作为外科医生我们每天都在重复切开与缝合的工作，而对于贯穿这一过程中的关键因素张力，我们似乎知道，但是好像又不完全知道。
那我们就从切开、缝合及组织愈合中的张力说起。
切开
图源：站酷海洛
一个水滴在维持其椭圆形形态的时候，表面会形成张力。
同理，人体各组织及器官在保持其位置形态时也会有力的作用，其表面也会形成不同强度的张力。
1978 年 Langer 第一次提出了皮肤自然张力在外科中的重要性，但由于其总结的朗格线的根据主要来源于对尸体的观察，所以在实际应用中仍然会有一定的出入。因此，1973 年 Borges 根据既往资料及实践观察，详细地绘制出皮纹线与张力线，皮肤张力松弛线，即 RSTL 线。
图源：瘢痕整形美容外科学
该线与皮肤瘢痕形成关系密切。临床实践证实：凡切口或伤口与该线平行时，创缘所受的张力就小，创面愈合后的瘢痕会较小；凡切口垂直于该线时，所受的张力就大，瘢痕的发生率就高。
故手术操作时，应使切口和皮肤纹理或张力松弛线平行。
图：作者提供
图源：瘢痕整形美容外科学
除了肝脏、上皮细胞及干细胞可以再生外，机体大多数组织受损后都是以疤痕的方式修复。任何深及真皮网状层的损伤均可形成瘢痕，但同一个体的不同部位，瘢痕与瘢痕疙瘩的发生情况不同。
这可能与身体不同部位皮肤张力不同，软组织多少及血流是否丰富、活动量多少不同有关；张力大、活动多，如关节部位等发生瘢痕疙瘩的可能性就大。
图源：瘢痕整形美容外科学
缝合
缝合的作用是将组织复位，但不能恢复其血液循环也不能使组织生长。所以，张力的重建和维持才是缝合的主要意义。再加上组织的自身修复，最终达到解剖和功能完整的重建。
如果缺损太大，在无法直接拉拢缝合的情况下，而强行缝合，当这一张力已超过可耐受的程度，就会成为一种自杀行为，并在运动时产生连锁反应。
即由于张力大而导致组织缺血，及由于对感染的抵抗力下降而形成组织坏死，直至伤口最终裂开。
即使伤口能勉强缝合，愈合过程中也会因张力过大，最终引起瘢痕增宽和瘢痕增生，或形成瘢痕疙瘩。
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缝合时，可在缝线的小范围内形成张力环。当将缝线的结打得太紧时，不但会切割组织，而且会形成炎性水肿，并将导致缺血，持续下去就会形成组织坏死。
如果缝线出现了痕迹，说明存在因缝合造成的潜在皮肤血运不良。
缝合时最常见的技术过错是皮肤缝线结扎的太紧。
约翰霍普金斯医院的 William S. Halstead，在 1890 年提醒外科医生：「由缝合和结扎而造成的血循环障碍，常常是感染创面化脓组织坏死的直接原因。」
尽管撕裂伤、手术切口所形成的瘢痕是无法避免的，但永久的缝线痕迹是可避免的。
不同组织能提供的张力也是不一样的。拿最需要追求美观的皮肤缝合举例，真皮缝合其目的是减张，以防止一期愈合后的瘢痕在形成稳定性瘢痕前的数个月期间因持续的张力作用而变宽；而皮下缝合主要作用是为了闭合死腔。虽有一定的减张作用，但达不到减张效果。
愈合
缝合只能使分离的组织对合，之后伤口的愈合还需要经历炎症反应期、增生期和组织塑性期；在愈合的过程中，切口上的巨大张力可能会将皮肤边缘拉开，为回应这一张力，伤口必须试着把自己紧紧地绑在一起。在微观上，表现为胶原沉积增加；在宏观上，表现为伤口疤痕变得肥大。
图源：疤痕疙瘩及增生性瘢痕的治疗进展
在创口愈合过程中张力强度达顶峰的时间是怎样的？
在最初 14～21 天内，所有伤口张力强度的增长，都是相同的，在此之后，根据损伤组织的不同，其时间-强度曲线变化很大，对皮肤创伤来说，最大张力强度产生于伤后 60 天左右。
图源：美国最新临床医学问答-外科学
在众多形成瘢痕特征和影响瘢痕宽度的因素中，张力可能是首要原因。
1983 年 R.C.Wray 的一项研究表明伤口对合所需张力与一年后瘢痕的形成宽度呈现明显的相关性。
简单地对这些伤口进行缝合，使皮肤无法承受这种无止境牵拉的影响，从而瘢痕不可避免地扩展，直至达到一种不理想的宽度。在无张力的区域，如一条位于发际线的切口，就不会发生如此现象。
应用
1983 年 Harold Kleinert 写到：
「外科医生最大的敌人是瘢痕组织。
瘢痕由伤口张力的刺激而形成。避免瘢痕就要避免张力，无论修复任何组织——肌腱、神经、血管都是如此。
对某一创伤做手术的第一位外科医生，具有恢复功能的最佳机会，同时对最终效果也具有比其他任何人更大的决定权。
对于复杂的多发性组织损伤，最好在初期就给予尽早地全面和完善的修复。骨固定必须可靠。除了肌腱的修复外，关节、韧带、血管和神经都必须保证在无张力下予以修复。」
在充分认识到张力的作用后，各科的外科医生们通过对这一理论的应用进行了实践：
神经外科：神经移植效果优于直接缝合
1977 年 Millesi 的研究表明，神经移植可以比直接缝合产生更好的效果，因为后者的张力阻碍了神经内的血供。
1984 年 Julia K. Terzis 写道：在进行充分的神经断端准备之后，首要的原则是神经断端以一针 8-0 缝线缝合后，在极小的张力下充分对合，这样就无需神经移植了。
皮瓣的转移：通过转移张力使不可能变为可能
局部皮瓣转移的目的是修复某一缺损，以减少关闭的张力。
转位皮瓣是由一个轴向上掀起一块完整的皮肤后，转移到位于另一个轴向上的缺损区的皮瓣。
这种皮瓣的最大优点是，在不同于缺损区的另一轴向上切取皮瓣，在转移之后为受区补充了新的组织。
仅在关闭供区时才发生张力，能够更好地保护皮瓣，达到皮瓣存活，创面愈合，减轻疤痕的目的。
图源：整形外科原则
Foker 手术：张力太大，不能克服它，那就利用它
在小儿外科中有一类疾病叫长间隙食管闭锁(long gap esophageal atresia，LGEA)，所有不能通过一期吻合的食管闭锁均属于此类。
由于距离太远，张力太大，根本无法一期缝合，成为了小儿外科领域最棘手的问题之一。空肠代食管、结肠代食管和胃上提等方法均得到应用，但无论是手术难度还是术后并发症都能使人头痛。
既然张力太大，不能克服它，那就利用它。
波士顿儿童医院的小儿外科医生设计了一种叫做 Foker 的方法，即第一阶段牵引食管两端，在张力的作用下使食管两端延伸，第二阶段通过手术一期将牵引诱导生长后的食管吻合。
这一方式使长间隙食管闭锁的一期修复成为可能并且得到了业界的认可。
图源：Imaging of long gap esophageal atresia and the Foker process: expected findings and complications
总结
如何正确应用和防止滥用张力，Luis Vasconez 引用了一句富有教育意义的格言「在张力下切开，而在无张力下缝合」。
参考文献[1] E. Cerda, Mechanics of scars, Journal of Biomechanics 38 (2005) 1598-1603.[2] D.S.A. Harijan, Overview of surgical scar prevention and management J Korean Med Sci 29 (2014) 751-757.[3] A.F. Borger, Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines, Plast Reconstr Surg 73 (1983) 144-150.[4] L.V.C. S M Levenson、E F Geever, J F Oates, C W Berard, H Rosen, The healing of rat skin wounds, Ann Surg 161 (1965) 293-308.[5] M.R. G Morin, L P Burgess, J Voussoughi, G M Graeber,, Wound healing relationship of wound closing tension to tensile strength in rats, Laryngoscope 99 (1989) 783-788.[6] G.V.M. L P Burgess, M Rand, J Vossoughi, J O Hollinger,, Wound healing. Relationship of wound closing tension to scar width in rats, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116 (1990 ) 798-802.[7] T.H. Sigrid Bairdain, Charles Jason Smithers, Michael Manfredi, Peter Ngo,Dorothy Gallagher, David Zurakowski,c,JohnE. Foker, RussellW. Jennings, Foker process for the correction of long gap esophageal atresia Primary treatment versus secondary treatment after prior esophageal surgery, Journal of Pediatric Surgery (2015).[8] M.C.L.S.B.C.B.R.J.G.A. Taylor, Imaging of long gap esophageal atresia and the Foker process: expected findings and complications, Pediatr Radiol (2013).[9] F.F.P. Puri, Delayed primary anastomosis for management of long-gap esophageal atresia: a meta-analysis of complications and long-term outcome, Pediatr Surg Int (2012) 899-906.[10] S.W. Geoffrey C. Gurtner, Yann Barrandon、Michael T. Longaker, Wound repair and regeneration, nature 453 (2008) 314～321.[11] P. Martin, Wound healing--aiming for perfect skin regeneration, science 276 (1997) 75～81.[12] D. Ralph Millard 主编 整形外科原则 广东 广东科技出版社 2004[13] 蔡景龙 主编 瘢痕整形美容外科学 杭州 浙江科学技术出版社 2015[14] 阿尔登.H. 哈肯 主编 美国最新临床医学问答-外科学 北京 海洋出版社 1999[15] 蔡宏 疤痕疙瘩及增生性瘢痕的治疗进展 华医网继续教育课程 项目编号：2021-20-01-227
排版：张洁投稿：zhangjie4@dxy.cn本文首发于丁香园旗下专业平台：普外时间
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