25 床！便血！大量！
2021/11/19 20:00:00 丁香园
这是丁香园全新的小说连载专栏《那些年，我们是小医生》。
专栏作者陈罡，80 后，北京协和医院医生，擅英语日语，略懂编程和写作，此前出版小说《因为是医生》等，本连载系列为前传。
本文为连载系列第3 篇，点此可回顾上期。 本文作者：陈罡
01.
普通内科绝不普通。
普通内科是熙和医院的特色科室。在医学分科越来越细的时代，普通内科独辟蹊径，专门收治一些奇奇怪怪、看上去无法归类到某个专科的病人。
作为享誉全国的疑难病诊治中心，熙和医院每年诊断大量的罕见疾病，而普通内科收治的病种更是罕见中的疑难，疑难中的罕见。
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又到了每个月初科室轮转交接班的日子，下午 5 点，在前往普通内科接班途中，苏巧巧和我提起广为流传的一段佳话。
几年前，一位美国著名教授来普通内科参观，听完介绍，他饶有兴趣地问：「你们现在 30 多张病床上，都收了什么样的病人呢？」
「这 2 位是刚收进病房的腹水查因，这 3 位是不明原因发热，剩下的这些病人是诊断明确的，有 4 个系统性红斑狼疮，2 个干燥综合征，1 个 Lam 病，1 个 Gitelman 综合征，还有 5 个 POEMS 综合征。」主治医生打开住院系统，捋着病人名单介绍。
「等等，你说 5 个 POEMS 综合征？不可能!这个病我一辈子也没诊断超过 10 个……你们该不会是过度诊断了吧？」这位美国教授惊讶中带着困惑，困惑中带着怀疑。
主治医生带着教授到了病人床边，挨个呈现病人的病史特点和化验结果，1 个、2 个、3 个……教授开始频频点头。
最后，这位教授像是发现了新大陆，他眼中的怀疑消失了，疑惑变成了兴奋，惊讶的语气中带着颤音。
「S……S……So many POEMSs!」
这一串同时期收治的 POEMS 综合征病人，造就了普通内科史诗般的时刻。(想了解更多关于 POEMS 综合征信息，可点此回顾丁香园往期文章)
POEMS 综合症诊断和治疗的最新进展(2021)
02.
五楼的电梯门打开，我们走进普内科病房。
「我想现在给 25 床做腰穿，你们谁去？」
屋里的阅片灯下围着里外两圈医生，正看着几张头颅影像的片子。
「但是现在 5 点了，大检验室快下班了，这时候做腰穿，很多化验是送不齐的……确定现在做吗？」站在外圈的一位年轻医生小声说。
「当然，我想知道患者的脑脊液压力，再加上脑脊液常规和生化检查。万一提示感染，我们今晚就调整治疗方向。」这个沉稳的声音来自阅片灯下正中央的一位医生，他身材略显魁梧，穿着刷手服，厚厚的黑框眼镜也遮不住他犀利的眼神。
苏巧巧告诉我，他是这个月普通内科住院医生组长，名叫武问。
「普通内科住院医生组长是内科总住院的岗前岗，通常由第 4 年住院医生中的佼佼者轮流担任。他很严肃，布置的临床工作要抓紧完成。」
现在讨论的是一位 23 岁的女性病人，有一个好听的名字：张欣蕊。
3 个月前，患者出现发热和皮疹，发热没有明显规律，四肢间断出现红色皮疹。
当地医院考虑风湿病和感染性疾病，但风湿病抗体检查后一无所获，病原体筛查也模棱两可。5 套血培养只有 1 组回报肠球菌阳性，这仅有的阳性结果成了治疗的唯一依靠。
此外，患者已经输注 2 周万古霉素，发热情况一直没有改善，当地医院联合另一种广谱抗生素 2 周后，患者发热再次加重，双下肢出现出血点，查体发现脾脏增大，检查结果显示血细胞数量明显减少。
「噬血细胞综合征!」苏巧巧也加入了讨论。
武问看了我们一眼，点点头。「血液中，吞噬细胞是一把双刃剑。一方面，它像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体衰老细胞；另一方面，如果它过度活跃，就会不分敌我，把人体有用的细胞一并吞噬。」
「今天上午患者刚收住院时，我们已经安排过骨髓穿刺，刚才我去了趟骨髓室，确定有吞噬现象。但噬血综合征只是表象，和发热、水肿、头痛一样都是废话，这背后藏着感染、免疫病、肿瘤或其他可能，才是需要我们去发现的。」
骨髓活检结果：A HE 染色下可见无淋巴聚集；B 噬血巨噬细胞胞质呈泡沫状，内含红细胞碎片(指示部分)；D W-G 染色示多个噬血巨噬细胞，箭头指示可见该细胞内含大量血小板和红细胞。(图源：血液时间)
「会不会是感染性心内膜炎？」我问，毕竟患者有发热和血培养阳性，感染性心内膜炎也可能出现皮疹。
「外院的超声心动图是正常的，查体没有听到心脏瓣膜杂音。」苏巧巧已经在翻阅病人的病案记录了。
「看这里。」武问敲了敲阅片灯，指着头颅影像，「稍低密度灶，我怀疑感染灶就是这里。你们谁现在去做个腰穿？」
03.
「我去吧。」苏巧巧凑上前看了几眼影像，随后出门迅速做了腰穿，也顺理成章地接管了这个病人。
不一会儿，她坐在电脑前，打开住院记录，盯着屏幕认真阅读起来，边上一位住院医提醒她，腰穿时搁在办公桌上的手机震动了好多次了。
苏巧巧抓起手机回拨过去：「嗨，一帆，我刚接手了一个特别复杂的病人，今晚要好好熟悉病历，话剧我就不看了哈。」说完就把手机丢到了白大衣口袋里。
半小时后，腰穿的初步检查再次给出模棱两可的提示。
一般来说，颅内感染时，脑脊液会变得混浊，细胞数和蛋白成分增加，而细菌嗜糖，脑脊液中的葡萄糖往往会下降。患者的脑脊液基本上清亮透明，脑脊液细胞数和蛋白比正常值高一点点，葡萄糖又只是接近正常下限。
「很不典型。这能肯定是颅内感染吗？」苏巧巧挑了挑眉头，「好在我同时留了脑脊液的各种培养，过几天可以等到细菌室的消息。」
「不等了。」武问也在办公室里等着脑脊液的化验，看着屏幕上的结果，他瞪着眼睛，「我们先给病人上抗真菌药。」
「为什么？我们现在还没有充分的证据啊。」我有些困惑，在缺乏证据的情况下作出这种方向性的临床决策，是不是略显草率了？
「我要抢时间。如果一个东西看起来像鸭子，叫起来像鸭子，走起来像鸭子，那么它就是鸭子。病人头颅 影像 呈现可疑颅内感染灶，临床表现倾向于感染，脑脊液有感染提示，我认为可以用感染来解释整体病情。病人用了那么久广谱抗细菌药物，病情还在恶化，提示未必是细菌感染，所以我考虑动用抗真菌治疗。」
「再等几天细菌室的结论不是更好吗？万一你目前猜测的鸭子最终是只黑天鹅呢？」
「小伙子，噬血细胞综合征是非常非常危险，我见过很多悲惨的例子。」武问回头看了我一眼，语气里充满了坚定。
在循证医学高度发展的今天，如果在证据不明朗的时候需要快速决策，似乎没有什么道理比「我见过」这三个字更有分量。或许，这就是临床医学的魅力之一。
04.
用上抗真菌药后第 3 天，患者还是在发热，但体温高峰开始逐步下降。
今天查房时，她的精神状态也似乎好了不少，见到我们过来，她第一次挤出了一丝笑容。「她是个开朗的孩子，以前可爱笑了。好久……没有这样了。」母亲看到张欣蕊的笑容，把头扭到一边，双手捂了一会儿脸。
「阿姨，一定会越来越好的。我们送去培养的脑脊液，今天上午检验科告诉我们可能是隐球菌，虽然这是一种比较难治的感染，但用对了药，假以时日，会慢慢康复的。」苏巧巧拍了拍这位母亲的肩膀。
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苏巧巧转身走到张欣蕊的床头，微微蹲下身体，把头歪向一侧，掏出手机：「来，妹妹，看看镜头，和姐姐一起笑一个，你的病会好起来的。」
镜头里的张欣蕊笑得有些腼腆，但很自然。
又过了两天，张欣蕊的体温变得更好了一些，身上的皮疹也有些消退，苏巧巧的心情变得分外好。
下午，她在办公室里一边轻哼着小调，一边敲击着键盘写病程。
沈一帆打来电话，问临近周末，苏巧巧有什么安排。
「本姑娘心情好，周天可以去看看你之前提的那个话剧。」
放下电话没多久，值班护士匆匆走进办公室：「你们快来看看病人!25 床!便血!大量!」
苏巧巧嗖地起身，一路小跑。
「血压 90/56 mmHg，心率 113 次/分。」一名护士告诉进屋的我们。
「呼吸音清，心律齐，肠鸣音活跃。」苏巧巧拿起听诊器在患者身上快速移动，「禁食水，抽血送检血常规和生化，开两条静脉通路，快速补生理盐水 500 毫升!泵上奥美拉唑和生长抑素!约两个单位红细胞!」
苏巧巧的手开始在患者腹部轻轻按压，按到腹部中央时，患者喊痛。
一旁的母亲神色紧张，有些语无伦次：「刚才孩子想洗头，我拿水帮她洗，她要下床，我帮忙她洗头，突然她说肚子疼，上厕所，我扶着她，我看到便池里都是血，血糊糊的一大片……」
20 分钟后，急查血红蛋白回报下降约 15 g/L，武问和病房主治霍敏也赶到现场。
「初步处理得不错，我们请介入科做血管造影。」霍敏说。「赶快赶快，请消化科也过来会诊!」武问补充。
消化科和介入科帮了大忙。消化科考虑出血位于下消化道，但可能位于结肠镜操作不可及的部位，介入科随即尝试血管造影，果然发现小肠部位有造影剂外溢征象，确定了小肠出血。
「这个出血部位很尴尬。」介入科医生和消化科医生对视一眼，「内镜够不到，出血的分支血管还比较大，如果贸然介入下尝试栓塞的话，部分小肠可能会因此缺血坏死。」
眼下的权宜之计……是保守治疗？等待反而是最佳策略？
「万一不行就需要外科手术了。」消化科医生盯着血管造影的屏幕，造影剂像一缕淡淡的青烟从小肠的出血部位冒出，「寄希望于保守治疗能够成功吧。」
「欣蕊，你听好，你现在又面临着一道难关，但你还是要好好地闯过去。」把患者送回病房后，苏巧巧蹲在床旁，握着她的手。
「接下来的几天，你不能吃东西，我们给你输营养，为了判断出血停了没有，我们还会频繁抽血化验，肚子有什么不舒服就告诉我们，我们会陪你一起度过这段时间。」
05.
保守治疗初现成效，患者血便次数明显减少，每次出血量也非常少。
周天是我值班，接班后，我打开电脑查看化验，第一眼就去查看急查血常规。
「棒!血红蛋白稳定!」不知什么时候，苏巧巧站在我的身后，她看着那张血常规，嘴角微微咧着，眼睛眨巴两下，随手在头发上抓了两把拎出一条马尾，很满意的样子，「昨晚我睡在病房，没回宿舍。」
说着她拉开一把椅子，在我边上的电脑桌前坐下，查看她管理的病人们的化验结果，又打开病历敲打着医疗记录。
就这么过了大半个小时，我在病房了巡视一圈回到办公室时，苏巧巧还是坐在电脑前敲着键盘，嘴里轻轻地哼着歌。
「唉，我猜你就在这里。」办公室的门推开，沈一帆喘着粗气，像是一路小跑过来的样子，看到我，沈一帆略有些不好意思。
「呀!我忘了，对不起对不起。」苏巧巧突然从椅子上弹起来，在衣服袋子里翻动两下，「咦，我手机可能放在值班室了，我们约了几点去话剧来的？」
「嗯……哎，现在过去已经迟了，去不成了。」听沈一帆这样说这，苏巧巧双手合拢放在胸前，睁大眼睛无辜地望着他。
「算了，没事没事，知道你这周很忙的。」沈一帆把手里的快餐盒递给苏巧巧，「如果我没猜错，你可能早饭还没吃吧？」
「哈哈，猜对了。」苏巧巧拍了拍手，笑盈盈着接过快餐盒，打开一看，「呀，是本姑娘最喜欢的煎饼果子。」抓起就往嘴里送。
「诶!你倒是擦个手呀。」沈一帆另一只揣着湿纸巾的手僵在半空中。
我忍不住嘿嘿地笑了两声，沈一帆瞄了我一眼，把湿纸巾放在苏巧巧电脑桌上，小声说：「我先走了。忙完了早点休息去，一会吃完了擦手用。」
「嗯，好好吃啊，谢谢你的早餐。拜拜。」苏巧巧低头咬了一大口煎饼果子。
06.
接下来的好几天，患者没有再便血，接连几次血红蛋白稳中有升，消化道出血的治疗强度也在慢慢下调。今天查房，我们告诉她可以开始尝试一点流食了。
结果当天下午，患者喊肚子疼。
我们迅速赶到她床旁时，她正蜷着身子，额头上冒着豆大的汗，刘海被汗水浸湿，毫无生气地贴在脑门。我们想查体看看腹部的情况，她使劲摇两下头，嘶哑着嗓子：「别按我——」
急查血红蛋白，比上午下降快 20 g/L。
「十有八九还是那地方出血了。」武问拿着化验单，和患者母亲交代病情。
「我们再次做血管造影定位，如果确定下来，很可能需要找外科帮忙。」病房主治霍敏补充说。
「要手术是吧？我心里有准备了。」连续几个月的一波三折，母亲显得异常平静，「唉，我只是给孩子喝了两小碗的小米粥啊……」
当天晚上，急诊上台，切除出血部位 12 厘米的肠段。
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术后第二天，苏巧巧再去病房时，患者已经清醒过来，母亲把她的脸擦得很干净，见到苏巧巧，她那只没在输液的胳膊悄悄爬出被单，比了个 V 字。
「术后看病人，体温正常，目前禁食水，外周补液治疗，尿量正常，腹部手术伤口正常。」查房时，苏巧巧汇报道。
「对这个病人，我们一直很被动。病人的病情变化总是超出我们的预计范围。我以为诊断了颅脑隐球菌感染就到头了，没想到还有消化道出血，而且我找不到合适的一元论去解释这两件事情。消化道出血的位置很蹊跷，不是应激性溃疡的常见部位，小肠血管畸形也没有证据，要说小肠也发生了感染，这也太少见了。」武问有些懊恼地脱下自己的眼镜，放在桌面上。
「手术标本我们送检病理初步没有特殊发现，送检病原的标本还没有最终回报，不过也没有明确感染提示。」霍敏主治医生接着说，「在普通内科，我们每年都诊断了许多原先摸不着头绪的病，但也有大量疾病直到最后我们也没有弄清楚。你们觉得，对于诊断而言，什么是金标准？」
「病理。」我不假思索地说，这也是教科书里写得明明白白的。
「我觉得不尽然。」霍敏看了我们一眼，「多年工作下来，我觉得随访才是。当纷繁复杂的病情呈现在我们面前的时候，有时只是一个时间断面，重要的信息，不重要的信息，毫不相关的信息一股脑地扑面而至，但却难以提炼出明确的诊断。其实对于很多疾病而言，时间是最重要的变量。随着时间的变化，很多事情会越发清晰，很多诊断会水落石出。」
「那么对于这个患者来说，我们现在怎么做才能更好呢？」苏巧巧的眼神有些迷茫。
「守住这个病人。」霍敏点点头，「陪她一起度过最困难的时期。」
08.
「霍医生，这段时间，我觉得自己也好，患者也好，都好像希腊神话里的西西弗。」苏巧巧缓缓低下头，睫毛微微颤着。
「他被诸神惩罚推一块大石头上山，但每次他费尽力气把石头推上山，石头又会重新滚落，西西弗只能如此往复地推动石头，永无止境。几乎没有什么比这更悲催、更没有意义了。短短几个月，患者和母亲经历了不知多少次希望破灭的过程，而我们医生也不知多少次尝到了挫折和困惑。」
「我知道你的困惑。的确，没有什么比重复的痛苦更能摧毁一个人的意志。但直面荒谬，创造出哪怕仅属于当下的意义，对于身边的某个人而言，也很可能是巨大的胜利。西西弗的故事并不是单纯的悲剧，当西西弗看着石头滑落时，用自己的意志重新启程，其实也证明了他比石头更坚强，比惩罚他的诸神更坚定。」
「罗曼罗兰说过，世界上只有一种真正的英雄主义，那就是看清生活的真相后，仍然热爱它。」武问看着我们，「在真实的临床中快点成长起来吧，第一年的住院医们。」
苏巧巧抬起头，略有所思。
我们和患者一起，再一次启程，推着滚落的石头向上攀爬。
苏巧巧每天仔细观察病情变化，晚上免不了总是加班加点，病房里也时不时地出现沈一帆送来晚饭的身影。
「我跟你说啊，这些日子，患者体温正常，消化道出血也完全止住了，各方面的指标也都在进步。」苏巧巧手里抓着一只烤翅，朝着办公桌对面看着她的沈一帆说，「本姑娘的努力还是有用的，对不对？」
沈一帆手里攥着一条湿纸巾，指了指自己的面颊：「这里，擦一擦。」
苏巧巧反手抹了一下，原先脸颊上的一点酱汁晕成了一大片，沈一帆猛地站起来，伸手用纸巾拭去那一抹酱汁。
「哇——」办公室里加班的几位住院医忍不住跟着起哄。
「好甜啊。」墙角电脑桌前的一位住院医说道，看到苏巧巧的目光瞥过，住院医拿起面前的饮料喝了一口，「我说这可乐。」
我们正笑着，办公室的门缓缓推开。张欣蕊的母亲出现在门口：「苏医生，我觉得她有些不对劲。」
09.
她的声音不大，但如同一声惊雷。我们所有人都「啊」地一声，跟着已经一溜烟跑出去的苏巧巧到了 25 床。
患者母亲说，两天前张欣蕊把晚上说成白天，她以为孩子睡糊涂了，没有太在意，可就在刚才，张欣蕊说在房间里看到了鲨鱼。
她正说着，患者蜷在一旁，圆睁着眼睛，喊叫着：「别游过来，别游过来!」
「咪达唑仑一支肌注!」护士迅速按苏巧巧的医嘱抽取了一支镇静剂。注射过后，患者安静了不少，苏巧巧顺势做了初步的神经系统查体，并没有太特殊的发现：「像是高级神经智能的损害。」
「用上抗隐球菌治疗后，最近有没有复查头颅影像？」对于这位听苏巧巧反复讲了好久的病人，沈一帆也非常熟悉了，「如果没有，可以急查评估一下。」
复查结果令人沮丧，那块颅脑的低密度灶范围扩大了。苏巧巧把治疗前后两张头颅 影像的片子放在阅片灯前，大家知道，西西弗那块推到山顶的巨石又一次滚落下了。
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「我们重新来过。病人脑脓肿扩大，但 影像 提示脓肿周围有包膜形成的迹象。我们请脑外科评估手术指征。」霍敏医生的语气里察觉不出太多情绪，我突然意识到，在她的行医生涯中，不知往山顶推过多少这样的石头。
很快，神经外科的医生前来会诊，他考虑手术清除病灶：「由于血脑屏障，颅内抗感染药物浓度可能不够，手术能把脓肿一窝端。但脑外科手术不是小手术，病人脓肿病灶的体积不小，手术之后也可能遗留并发症。」
「术后要在 ICU 住一段时间，孩子的病情可能会出现变化，另一方面，ICU 的费用高，这些作为家属都要有思想准备。」
「医生，我懂。」几个月的时间里，张欣蕊的母亲经历了太多。
一切按着计划发展。
患者术后进了 ICU，神志还没有完全清醒。苏巧巧陪着她的母亲在 ICU 门口静静地待了一会。「会好起来的。」
回到普通内科病房，苏巧巧看着病案系统中空出来的那一栏床位，又默默在椅子上坐了一会，良久，她掏出手机，翻开相册，看到之前那张和张欣蕊的合影。
「嗨，欣蕊。」苏巧巧淡淡地说。
「在呢。」手机的 Siri 不合时宜地跳了出来。
— 未完待续 —
题图来源：图虫创意内容策划：gyouza
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