无尿的心衰患者，利尿剂该不该用？
2022/3/2 丁香园

     利尿剂是治疗心衰的基石，可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂的应用毋庸置疑，但对于无尿的心衰患者，利尿剂是否还有应用的必要呢？

     临床常用利尿剂

    

     心衰患者无尿的常见原因

     心衰患者出现无尿的原因主要有两种：

     一是本身存在尿毒症病史，引发心衰，此种原因借助血液透析或腹膜透析效果最佳，在部分有一定残余肾功能的尿毒症透析患者，袢利尿剂仍有一定利尿效应，可尝试使用，以减轻透析脱水的负荷。

     二是利尿剂抵抗，也是临床心衰患者发生无尿的常见原因。遇到利尿剂抵抗，首先需纠正导致利尿剂抵抗的原因，纠正后若患者尿量仍无明显变化，则需不同作用机制的利尿剂强强联合使用，以减轻利尿剂抵抗。

     无尿心衰患者，利尿剂该不该用？

     排除尿毒症，心衰患者在纠正利尿剂抵抗可能存在的原因并调整用药后仍无尿，此时我们还有用利尿剂的必要吗？

     答案是有的，原因正是因为利尿剂除了利尿亦有扩血管的作用。

     心衰发作时，由于水钠潴留，血管壁内 Na? 含量增加，通过 Na?-Ca2? 交换，使血管平滑肌细胞内 Ca2? 増加，促进血管收缩，并增加血管壁对升压物质的反应性，外周血管阻力增高，可加重心衰症状。

     心衰患者在有尿的情况下，利尿剂可通过以下 2 个途径发挥扩血管作用：

     ① 促进 Na? 的排出，并通过 Na?-Ca2? 交换机制，减少血管壁内 Ca2? 含量，从而使血管壁张力下降，外周阻力降低，进一步降低心脏后负荷，减轻心功能不全症状；

     ② 通过促进水钠排泄降低血管壁内钠、水含量，从而减轻因细胞内液过度积累所致的管壁水肿、管腔狭窄。

     即使针对无尿患者，袢利尿剂也可通过抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素 E? 含量升高，扩张血管；

     即可扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；亦可扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血，且这些作用发生在利尿作用出现之前。

     综上所述，对于心衰患者来说，无论有尿亦或无尿，应用利尿剂均可一定程度减轻心衰症状，在临床工作中应结合实际情况，灵活变通。

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