急诊遇到阵发性室上速，如何用药？
2022/3/17 12:48:45 丁香园

     阵发性室上性心动过速以突发突止为特点，心率 150～250 次/分，节律规则，QRS 波形态多正常。急诊遇到这类患者该如何处理？今天笔者帮大家梳理一下。

     1 刺激迷走神经

     前提：患者血流动力学稳定(心功能、血压正常)。

     原理：通过引起迷走神经的反射性刺激，导致乙酰胆碱释放，以减慢心率。

     常用方法：Valsalva 动作、颈动脉窦按摩等。

     Valsalva 动作(深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持 10～30 s)是室上速紧急治疗的一线方法；

     改良后的 Valsava 动作可大大提高复律成功率(半卧位完成 Valsalva 动作，后转为仰卧位并被动抬高下肢)。嘱患者向 10 mL 注射器内呼气，且用力足以移动活塞，可使动作标准化。

     颈动脉窦按摩每次时间应限于 5 s，切忌双侧同时按摩。

     2 药物治疗

     因腺苷起效迅速，复律成功率高。2019 ESC 室上速指南推荐其作为药物治疗首选。次选维拉帕米/地尔硫?或 β 受体阻滞剂(短效)。但根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

     01.腺苷

     用法用量：6～12 mg 快速静脉注射，20～30 s 即可起效。

     禁忌：II 度或 Ⅲ 度房室传导阻滞或病态窦房结综合征(使用人工起搏器的患者除外)；已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者(如哮喘)。

     注意事项

     房颤、房扑及有旁路传导的患者可能增加异常旁路的下行传导，有引起尖端扭转性室速的危险。对 QT 间期延长的患者，不管是先天性、药物引起或代谢性，应慎用腺苷。

     外源性腺苷既不在肾脏，也不在肝脏降解，故其作用不受肝或肾功能不全的影响。

     02. 非二氢吡啶类 CCB

     维拉帕米：首剂 5 mg 静脉注射(> 2 min)，10 min 后可重复 1 次。

     地尔硫?：0.25～0.35 mg/kg 静脉注射(> 3 min)。

     禁忌

     严重低血压或心源性休克患者；

     II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征(使用人工起搏器的患者除外)；

     严重充血性心衰患者；

     有预激旁路前传的心动过速患者。

     03. β 受体阻滞剂(短效)

     对于减慢心动过速的频率要比终止心动过速更有效。

     艾司洛尔：首剂 0.5 mg/kg 静脉注射(1 min)，后以 0.05～0.3 mg/kg/min 静滴维持。

     美托洛尔：5 mg 静脉注射(> 3 min)，5 min 后可重复 1 次。

     禁忌

     支气管哮喘或有支气管哮喘病史；

     严重慢性阻塞性肺病；

     窦性心动过缓；

     II 和 III 度房室传导阻滞或病窦综合征(使用人工起搏器的患者除外)；

     难治性心功能不全；

     心源性休克。

     04. 普罗帕酮

     用法用量：70 mg 稀释后静脉注射(10 min)，10～20 min 后可重复 1 次。

     禁忌：无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者，严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压者。

     上述治疗无效者可考虑洋地黄(去乙酰毛花苷 0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h 后可重复 1 次，伴心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用)或胺碘酮(治疗效果有限，且考虑到其毒性和致心律失常作用，2019 ESC 指南未推荐)。

     3 食管心房调搏

     药物复律失败、有药物治疗禁忌或药物复律效果差且有条件者可行食管调搏。

     4 直流电复律

     患者血流动力学不稳定时(出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现等)应立即行同步直流电复律，能量单向波 100～200 J，双向波 50～100 J。

     注：已应用洋地黄者不宜接受电复律治疗，易引发室颤。

    

     室上速急诊处置流程

     图片来源：参考文献 3

     参考文献：[1] The 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Tachycardia. Eur Heart J. 2019 Dec 14;40(47):3812-3813. doi: 10.1093/eurheartj/ehz837. PMID: 31837143.[2] Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018 May 1;20(5):731-732an. doi: 10.1093/europace/eux373. Erratum in: Europace. 2018 May 1;20(5):738. PMID: 29438514.[3] 张萍, 朱俊, 胡大一, 等. 室上性心动过速基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11):10.

     排版：ly

     投稿：wangliya1@dxy.cn

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