甲减与亚甲减：何时启动治疗？如何确定 L-T4 剂量？TSH 的控制目标是？
2022/3/23 11:53:50 丁香园
原发性甲减
甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。其中以自身免疫、甲状腺手术和甲亢 131I 治疗后出现的原发性甲减最多见。
表 1 不同人群原发性甲状腺功能减退症的 L-T4 用量、控制目标及指标监测
备注：临床甲减的妇女计划妊娠，需要通过 L-T4 替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。治疗的具体目标是血清 TSH 0.1 ~ 2.5 mU/L，更理想的目标是 TSH 上限切点值降到 1.2 ~ 1.5 mU/L。
根据年龄分类：
新生儿甲减(呆小症)：甲状腺功能减退始于胎儿期或新生儿期。
儿童甲减(幼年型)：甲状腺功能减退始于发育期或儿童期。
成年甲减(成年型)：甲状腺功能减退始于成人期。
老年甲减：甲状腺功能减退始于 60 岁人群。
亚临床甲减
1. 成人亚临床甲减
轻度亚临床甲减(TSH < 10 mIU/ L)患者，如伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予 L-T4 治疗。
重度亚临床甲减(TSH > 10 mIU/ L)患者，建议给予 L-T4 替代治疗。
2. 老年亚临床甲减
(1)> 80 岁的患者
不建议行常规 L-T4 替代治疗，建议随访观察，每 6 个月监测 1 次甲状腺功能；
(2)70 ~ 80 岁患者
① TSH ≥ 10 mU/L：如有甲减症状、心血管疾病危险因素考虑给予 L-T4 治疗；
② TSH < 10 mU/L：建议随访观察，每 6 个月监测 1 次甲状腺功能。
(3)60 ~ 70 岁的患者
① TSH < 10 mU/L：
如果有甲减症状、TPOAb 阳性、心血管疾病危险因素考虑 L-T4 治疗；
其中因甲减症状开始治疗者，TSH 达标后 3 ~ 4 个月后症状未见缓解或出现不良反应者，应逐渐停止治疗；
如无上述情况，不建议治疗，每 6 个月监测 1 次甲状腺功能；
② TSH ≥ 10 mU/L：
建议 L-T4 治疗，L-T4 治疗的剂量、调整、监测及注意事项同老年临床甲减。
3. 妊娠期亚临床甲减
妊娠期亚临床甲减诊断(SCH)：TSH > 妊娠期特异性参考范围上限，血清 FT4 在妊娠期特异性参考范围之内。
① TSH > 妊娠期特异性参考范围上限(或 4.0 mU/L)，无论 TPOAb 是否阳性，均推荐 L-T4 治疗；
② TSH > 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限(或 4.0 mU/L)，伴 TPOAb 阳性，考虑 L-T4 治疗；
③ TSH > 2.5 mU/L 且低于妊娠期特异性参考范围上限(或 4.0 mU/L)、TPOAb 阴性，不考虑 L-T4 治疗；
④ TSH < 2.5 mU/L 且高于妊娠期特异性参考范围下限(或 0.1 mU/L)，不推荐 LT4 治疗。TPOAb 阳性，需要监测 TSH；TPOAb 阴性，无需监测；
⑤ 甲状腺功能正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可应用 L-T4 治疗，起始予 25 ~ 50 μg/d 的 LT4 治疗。
妊娠 8 周之前诊断的亚临床甲减
TSH 在 2.5 ~ 5.0 mU/L，L-T4 的起始剂量为 50 μg/d；
TSH 在 5.0 ~ 8.0 mU/L，L-T4 的起始剂量为 75 μg/d；
TSH > 8.0 mU/L， LT4 的起始剂量为 100 μg/d。
经过 4 周治疗，TSH 可以降至 1.0 mU/L 左右，以后根据 TSH 的治疗目标调整 LT4 的剂量。
妊娠期诊断的亚临床甲减并已经应用 LT4，无论是否伴有 TPOAb 阳性，均可在产后停用，同时在产后 6 周评估血清 TSH 水平。
4. 儿童亚临床甲减
儿童亚临床甲减诊断：1 月龄以上 TSH > 5 mU/L；
ETA 推荐：
(1)对于 1 个月以上的婴幼儿，如果 TSH 高于正常，推荐此次 L-T4 治疗直到 3 岁。此时大脑发育不再依赖甲状腺激素，3 岁时可以进行试验性停药，用来判断甲减是否可以恢复正常。
(2)如果 TSH 持续升高，推荐进行甲状腺影像检查，判断是否存在甲状腺结构异常，如存在结构异常，甲减可能为持续性。进而可以选择甲状腺激素生成相关基因异常的检测。
(3)3 岁以上的亚临床甲减儿童，如果甲状腺自身抗体开始为阴性，可以 1 年检测一次 TSH 和 TPOAB。没有恶化可以延长检测时间。
(4)21 三体型的患儿推荐定期检测甲功。
(5)慢性自身免疫性甲状腺炎导致亚临床甲减，进展为临床甲减危险增加，建议 TPOAB 或/和 TgAb 升高的患者，每 6 ~ 12 个月检测 TSH 和 TPOAB。对于 TSH>10mU/L，如果未进行治疗, 需要增加检测次数。
(6)亚临床甲减儿童，是否需要治疗，要与父母仔细探讨治疗的利弊，对于 TSH < 10 mU/L，TT4/FT4 正常的亚临床甲减患儿，尚缺乏足够证据推荐进行治疗。
(7)对于甲状腺癌患儿，进行甲状腺外照射导致的亚临床甲减。尽管缺乏高质量的研究，但对这部分患者进行治疗应当是合理的。
中枢性甲减
中枢性甲状腺功能减退症(Central hypothyroidism，CeH)是一种罕见的甲状腺功能减退症，其特征是垂体和/或下丘脑功能受损导致甲状腺刺激不足。
表 2 不同人群中枢性甲状腺功能减退症(CeH)的 L-T4 用量、控制目标及指标监测
表 3 L-T4 在儿童甲减的替代剂量
表 4 婴儿和儿童甲状腺功能检测正常值参考范围
注：由于正常游离 T4 参考范围因测定的分析方法而异，临床医生需要确定其特定实验室的参考范围，该范围可能与表中给出的数据有所不同。
甲功正常后可以停药吗？
无论是临床甲减还是亚临床甲减由于甲状腺激素的缺乏所致，故需要终身替代治疗，不能随意停药(缺啥补啥)。
策划 | 戴冬君
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题图 | 站酷海洛
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