协和宁晓红 & 张迪：当前我国并不具备安乐死合法化的客观前提
2022/4/5 9:30:00 丁香园
近年来，关于「安乐死」的讨论屡次受到关注，不断有人大代表呼吁为安乐死立法。
比如在今年的全国人大两会上，人大代表刘贵芳建议，我国法律不应回避安乐死，有关部门应早日出台政策，推动安乐死合法化，在合法基础上规范安乐死行为。
安乐死合法化在我国当前客观现实与大众意识层面，是否有落地的可能性？面对疾病的痛苦与死亡的到来，安乐死是否是唯一的解法？
充分地探讨「死亡」，才能让我们更好地面对「死亡」。在清明这个特殊的日子，丁香园特邀 北京协和医院安宁缓和医疗组组长 宁晓红 主任医师、北京协和医学院人文学院 张迪 副教授与各位探讨这一议题。
安乐死立法不可忽视的前提
不可否认的是，即使医学再发达，对于一些人而言死亡是解除其痛苦的唯一手段，但这并不意味着因此安乐死应当「立即」合法化。
安乐死的合法化可能会对某些患者构成选择压力，医护人员和家属可能会建议患者选择安乐死，进而破坏患者选择安乐死的自由。
安宁缓和医疗全覆盖是安乐死伦理可辩护性和合法化的前提。
国际安宁缓和医疗协会于 2017 年发表声明强调，在缓和医疗与基本医疗未实现全覆盖前，没有任何一个国家或地区应考虑将安乐死合法化。
以比利时为例，2002 年安乐死合法化时，其缓和医疗资源在欧洲排名第二，且在法规中强调当患者提出安乐死时医务人员必须告知患者还可选择安宁缓和医疗。
在安乐死合法化的同时，该国还通过 「缓和医疗权利法案」，增加对缓和医疗的投入，每家医院都被要求配备缓和医疗团队，安宁居家照护在全国境内可及。
如果缓和医疗发展得好，更多的人可获得这些医疗照护，那些本希望通过死亡结束痛苦的患者可能会放弃安乐死的想法。
当然，即使安宁缓和医疗在中国全覆盖，也不意味着安乐死就应当合法化。以欧洲安宁缓和医疗名列前茅的英国为例，该国至今也未将安乐死合法化。
反之，如果一个国家安宁缓和医疗尚未全民覆盖，那些本可通过安宁缓和医疗缓解痛苦的患者，会希望通过终结生命来结束痛苦。而这本质上是医疗资源可及性、公平性的问题，而非是否需要安乐死的问题。
善终的另一种解法：安宁缓和医疗
虽然国内没有将安乐死合法化，这并不意味着我们只能痛苦地死去。
我们看到许多患者和家属进入一种误区：「没有安乐死，我们一定是痛苦的死去」。但事实上，面对通向死亡道路上的种种痛苦，善终还有另一种可及的解法：安宁缓和医疗。
安宁缓和医疗是一个成熟的学科，距今已有 50 多年的发展史。它通过减轻患者身体上的痛苦，同时关注患者和家人的心理，社会及灵性方面的痛苦和不安，让患者能够以更好的方式和过程走完生命中最后一段旅程。
可以看到，这个学科关注的不仅仅是即将离世的患者，更包括痛苦的亲人。关注患者和家人的痛苦，提升他们死亡前最后的生命质量。
我曾接诊一位脑胶质瘤患者老刘，64 岁。老刘在一年前确诊，家人为了保护他，没有告知实情，都以「防止恶变，所以需要手术」这样的说辞来解释。老刘随后接受手术、放疗，但情况每况愈下。
3 个月前，老刘复查时发现肿瘤复发。医生告诉家人：此次肿瘤复发不再有手术根治的机会，不能治愈了，可以考虑采用化疗以及靶向治疗来控制疾病的发展。
老刘的家人非常纠结：是接受医生的建议进行化疗和靶向治疗，还是尽量少让他痛苦更好呢？他们咨询了多位医生和朋友，都无法得到确切的结论。
在纠结中，老刘开始接受化疗，同时胃口逐渐变差，整个人没有了力气，总是只能躺着，说话的能力越差越差，想说什么但又说不出来。
后来，这家人经朋友建议，来到我们协和医院的安宁缓和医疗门诊，将这种纠结告诉医生，希望医生能够帮忙。
了解病情后，我们希望通过与患者交谈，了解他的真实意愿。老刘的病情已经无法正常说话，但能够听懂他人的语句。于是，医生在家人的协助下向老刘提问，老刘来回答「是」或「否」。
这样沟通下来，我们终于知道了老刘的想法：他觉得这个病往下治「没有什么意思」。
「人都得走这条路，你们要好好的，要想开，要听话。我不要按压和插管，临终前是住院还是在家以及安葬的事情听孩子们的。」孩子们和老伴儿哭成泪人儿，他起身抱抱老伴儿，抚摸老伴儿的面庞，拍拍孩子们。
家人也在这次沟通中，知道了患者自己的想法，释放了决策带给自身的巨大压力，大家达成共识「采用让他舒服不痛苦，他自己希望的方式过最后的日子」。
安宁缓和医疗的核心是尊重患者的意愿，以他希望的方式走最后的路。解除痛苦的身体症状放在最前面，让他心理平静，灵性平安，感到有意义，完成心愿……帮助病患和家人共同决策是安宁缓和医疗重要的工作内容。
尝试探寻一种死亡：不加速也不延缓
安宁缓和医疗强调的是「尊重患者面对死亡的方式」，并不强制患者进行某一种选择。其宗旨是既不加速也不延缓死亡，让生命按照自然的规律进行。
知道一个人必死，却仍然要给予帮助，让他「好死」，这不是消极的「等死」，而是一种积极的应对。
我曾接诊一位胰腺癌晚期的病人王爷爷，84 岁，伴有胆道感染。他来到医院的时候人已经糊涂了，不断大喊、抓挠，也无法辨认自己的家人。患者在家附近的医院接受多种治疗后没有改善，医生建议家人「这个情况非常危重，我们治不了，你们去协和吧」。
来到协和医院后，我们判断患者的生命时间以天到以周计算，家人希望他少痛苦，医护人员就一起朝着这个方向努力，减少输液量以减少他的浮肿和腹胀，同时给予让他镇静的药物，让他能够平静休息。家人看到病人终于安静下来的样子，放心了许多。
最后的 3 天时间里，病人不再喊叫，他在家人的陪伴，抚摸，轻声安慰和爱意中离世。家人无尽地道谢：「我们就是想让他最后少受苦，真是感谢你们帮我们做到了这一点」。
这位王爷爷的离世过程，还原了「不延缓」与「不加速」死亡的真实样貌。当前的医疗，能够主动迎着死亡过程中的痛苦去减轻的少之又少，一些医护人员可能不甚了解，很多时候也不敢这么做，这是一种遗憾。
谨慎对待「尊严死」
最后，我们建议谨慎对待「尊严死」的提法。
「尊严」一词本身就存在争议且具有价值负载，每个人对尊严死的理解可能存在差异，每个人追求的尊严都可能迥异。
此外，一些人认为尊严死等同于尊重个人选择，但有些人不希望自己做出选择，或无法做出选择，如新生儿、不可逆昏迷的患者，难道我们就因此推定他们没有尊严吗？
我曾接诊一位军人赵伯伯，慢性肺病导致憋气痛苦，医生告诉他需要上呼吸机，他表示「该上就上，我不怕」。最后当他发生呼衰时，我们也按照患者此前的意愿进行气管切开和呼吸机支持治疗。
他认为他要战斗到底，他为此而骄傲。我们尊重他的选择，他保有了他的尊严。
我们认为，安乐死不等同于尊严死，安宁缓和医疗也并不等于尊严死。借用「尊严」一词促使人选择某种死亡方式可能不利于人们对合理选择的保护，可能对个体选择死亡方式构成道德压力。
我们建议在公众讨论中弃用「尊严死」这一极富感情色彩的词语。
策划：gyouza 参考文献：[1]BERNHEIM J L, DISTELMANS W, MULLIE A, et al. Questions and answers on the Belgian model of integral end-of-life care: experiment? Prototype? : "Eu-euthanasia": the close historical, and evidently synergistic, relationship between palliative care and euthanasia in Belgium: an interview with a doctor involved in the early development of both and two of his successors [J]. J Bioeth Inq, 2014, 11(4): 507-29.[2]DE LIMA L, WOODRUFF R, PETTUS K, et al. International Association for Hospice and Palliative Care Position Statement: Euthanasia and Physician-Assisted Suicide [J]. J Palliat Med, 2017, 20(1): 8-14.[3]BERNHEIM J L, DESCHEPPER R, DISTELMANS W, et al. Development of palliative care and legalisation of euthanasia: antagonism or synergy? [J]. BMJ (Clinical research ed), 2008, 336(7649): 864-7.
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