病人抱怨骨头疼？3?个患教关键点，助你事半功倍！
2022/4/21 20:13:17 丁香园
针对「骨质疏松症」患者及高风险人群，做好患者教育是骨松防治中的重要一环。实际临床中，医生们大多也都有积极执行患教工作。
可是患者回家后，不知为何，却总把这些日常管理的医嘱抛在脑后……
「患教明明已经做得『面面俱到』了。患者们为什么却不肯好好执行呢？」
我们故事的主人公丁医生也遇到了这样的问题……
碰巧，他的师兄高医生就在旁边。高医生针对丁医生遇到的情况，给出了相应的意见。
事情，要从两位医生，在假期里，和患者们在公园的「偶遇」说起……
案例一
老赵头：运动预防骨质疏松，我有在做了!
医生：那您知道运动要做多久吗？
丁医生
「增加肌力可以对抗骨质疏松，动得太少才容易骨质疏松，还会并发骨折呀!运动可以增加灵活度，减少跌倒风险，还能增加骨量!老赵头没记住呀。」
「你告诉老赵头具体的运动量和运动方式了吗？你不交待他，他也不知道什么才是正确的运动方式啊？」
高医生
对于老年骨质疏松或骨质疏松高风险的患者，日常活动建议每周 3～4 次，每次 45～60 分钟，持续 5 周以上。这样运动可以明显改善患者活动性、平衡性、肌肉功能及自我评估等方面的身体机能[1]。
对于身体机能较好，无骨质疏松骨折高风险及无明显活动受限的老年人群，首先推荐陆地运动，能显著改善腰椎骨密度效果[1]，包括散步、跳舞、爬楼梯及园艺劳动等[2]；
对于身体条件差、骨质疏松骨折高风险、椎体骨质疏松骨折及不能耐受高强度运动的人群，建议选择低冲击性训练，如水上运动、太极拳、平衡及步态训练等[1]。
但在运动过程中，包括日常生活中，都应注意预防跌倒。毕竟，跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素。
除了上文提及的通过运动增加肌肉强度、骨强度降低跌倒风险，营养因素和环境危险因素也需关注。
在营养方面，可以适量补充维生素 D 增加肠钙吸收，充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险[1]。介于我国人群维生素 D 不足状况普遍存在，维生素 D 用于骨质疏松防治时，剂量建议为 800～1,200 IU/d(20～30 μg/d)。临床应用维生素 D 制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度[2]。
在降低环境危险因素方面，要注意避免光线昏暗的环境、湿滑的路面、地面障碍物等，卫生间也需及时安装扶手[1]。
案例二
老王头：喝酒会导致骨质疏松，医生，我只喝一点点!
医生：「一点点」酒？到底是几点点？
丁医生
「喝酒、吸烟、过量咖啡因对骨头百害无一利!都和他说了!唉!这……」
「他是不是和你讨价还价了？说每天只喝一点点？」
高医生
药酒治疗骨质疏松是没有科学依据的，医师们遇到此类患者问询时都会立刻选择辟谣。
但是，临床上依旧会有部分患者因为个人嗜好的关系，就「减少饮酒」这条医嘱与医师产生争执，极大影响其对医嘱的依从性。
对于此类患者，首先我们可以明确告知其饮酒对骨质的危害。乙醇是一种性腺毒素，过量或长期嗜酒，可引起性腺功能减退，男女性激素的减少，使骨量的丢失增加，骨的生成减少；由于大量的饮酒，人体肝脏中的肝细胞受到损伤，导致维生素 D3 的生成减少，影响了肠道对钙、磷的吸收及利用[3]。
其次，对于依从性差的患者，临床指导时可以做出适当妥协，允许其适量饮酒。目前有研究认为，适量饮酒并不会导致骨质疏松，只有过量饮酒会导致骨质疏松[3]。过量饮酒的定义为：每天饮用超过两个单位的乙醇(相当于啤酒 500 g、葡萄酒 150 g 或烈性酒 50 g)[4]。
当然，如果可能，还是让患者放弃饮酒的习惯。
案例三
李阿姨：多喝点骨头汤，好补钙呀!
医生：阿姨，骨头汤真的不补钙。
丁医生
「晒太阳是对的，骨质疏松病人容易发生脆性骨折[5]是没错，骨折病人补钙助力恢复也没错，但是喝骨头汤是不能补钙的。」
「你有交代阿姨哪些食物含钙量高吗？有告诉阿姨，必要时可以选择钙剂吗？」
高医生
根据中国疾病预防中心营养与健康所的调查，中国有 97.2% 的居民存在膳食钙摄入不足风险[6]。补充膳食钙，应从日常食谱调整做起，多食用富钙食物，例如奶制品。我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》推荐每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品[7]，可采用组合方式，如每天喝鲜牛奶 150～200 g 和酸奶 150 g[8]。除了奶制品外，还可推荐豆制品(豆腐、豆腐干等)、海产类(海带、虾、螺、贝)、黑木耳、芝麻等天然含钙高的食物[8]。
中国营养学会建议，成人每日钙推荐摄入量 800 mg，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1,000 mg[9]。
表 1. 中国营养学会钙推荐摄入量
建议尽可能通过饮食摄入充足的钙。饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充[7]。碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸；充足的维生素 D 可增加肠钙吸收浓度。中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》建议同时补充钙剂和维生素 D 可以降低骨质疏松的风险[7]。
小结
在进行骨质疏松相关的患者教育时，谈及以下 3 点，需要补齐其中细节。
这些细节，对于每个年龄层次的患者，都可适用。
● 推荐运动：要告知患者具体的运动方式、运动时长和运动量；
● 劝诫饮酒：在医师建议其减少酒精摄入不顺利时，可以先告知其「大量饮酒」的标准，逐渐削减饮酒量，来提高患教依从度；
● 补钙指导：主动告知含钙食物类别、建议的补充量，强调骨头汤不补钙；
在食物补充不能满足钙需求的情况下，可推荐使用钙剂。综合钙含量、安全性、吸收度等因素，可建议患者优选碳酸钙结合维生素 D 的制剂。
GSK 助力骨质疏松症防治
PM-CN-CAL-22-00672
有效期至 2024 年 04 月 10 日
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内容策划：徐佳怡
法务审核：苏越
题图来源：撒老师
插画来源：撒老师
插图来源：撒老师
设计监制：黄庚娅
参考文献
[1].《中国老年骨质疏松症诊疗指南》工作组, 中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会, 中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018). 中国实用内科杂志. 2019;39(1):38-61.
[2]. 邱敏丽,谢雅,王晓红等. 骨质疏松患者实践指南[J], 中华内科杂志.2020.59(12):953-959.
[3]. 王小华,王宇强,陈长香,等. 吸烟、饮酒、喝绿茶等生活习惯对老年人骨质疏松的影响[J]. 中国骨质疏松杂志,2015(10):1187-1190,1200.
[4]. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 原发性骨质疏松症基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(4):304-315.
[5]. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,国家骨科与运动康复临床医学研究中心,等. 中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南(2021)[J]. 中华创伤骨科杂志,2021,23(2):93-101.
[6]. 于冬梅等.2015—2017 年中国居民能量和主要营养素的摄入状况[J/OL].中国食物与营养.2021,27(4):5-10.
[7]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中国全科医学,2017,20(32):3963-3982.
[8]. 中国营养学会,人民卫生出版社,中国居民膳食指南 (2016).
[9]. 中国营养学会,中国标准出版社,中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册(2013版).
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