给痰多患者开氨溴索 + 溴己新，被主任点名批评！
2022/5/1 14:00:00 丁香园
祛痰药是呼吸系统疾病常用药，对于呼吸科年轻医生来说也是必须要了解和掌握的一类药物。
本文先为大家介绍临床常用祛痰药的一般基础知识，包括药理作用、用法用量等，最后通过几个不合理用药案例为大家分析讲解祛痰药的合理使用，希望能增进临床对祛痰药的了解，促进合理使用!
祛痰药按其作用机制可分为三类
1. 恶心性祛痰药和刺激性祛痰药：如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等，口服后可刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释，易于咳出。
2. 黏痰溶解剂：如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸等可分解痰液的黏性成分如黏多糖和黏蛋白，使黏痰液化，黏滞性降低而易于咳出。
3. 黏液稀释剂：如羟甲司坦、标准桃金娘油、桉柠蒎等主要作用于气管、支气管的黏液产生细胞，促其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出。
下面我们详细来看看各类药物的临床应用。
一. 恶心性和刺激性祛痰药
1. 氯化铵
常与其他止咳祛痰药配成复方制剂应用，如复方磷酸可待因溶液。同时可纠正代谢性碱中毒，酸化尿液，促进碱性尿液的排泄。
用法用量：祛痰：口服，成人一次 0.3 ~ 0.6 g，一日 3 次，溶于水中，餐后服用。治疗代谢性碱中毒或酸化尿液：静脉滴注，每日 2~20 g，每小时不超过 5 g。
注意事项：吞服片剂或剂量过大可引起恶心、呕吐、胃痛等刺激症状；本品可增加血氨浓度，肝功能不全者可诱发肝性脑病，故肝、肾功能不全者禁用；应用过量或长期服用易致高氯性酸中毒，代谢性酸血症患者禁用。
2. 碘化钾
现常用来治疗甲状腺疾病，已少用于祛痰。
用法用量和注意事项略。
3. 愈创甘油醚
用法用量：口服，饭后服用。片剂 (每片 0.2 g)：每次 0.2 g，一日 3～4 次。糖浆剂(2% 120 mL)：每次 10~20 mL，一日 3 次。颗粒剂(10 g：0.8 g/袋)：成人一次 1/4 袋，一日 4 次。
该药还和其他镇咳平喘药一起被制成复方制剂用于呼吸道疾病，如复方愈创木酚磺酸钾口服溶液、右美沙芬愈创甘油醚糖浆等。
注意事项：肺出血、肾炎或急性胃肠炎哮禁用；妊娠 3 个月内妇女禁用。
刺激性祛痰药如桉叶油、安息香酊等由于使用不便，现已基本不用。
二. 黏液溶解剂
1. 溴己新
本品除具有黏痰溶解作用，还能促进呼吸道黏膜纤毛运动及具有恶心性祛痰作用有关。服用后约 1 小时起效，4~5 小时作用达高峰，疗效维持 6~8 小时。
用法用量：成人：①口服：一次 8~16 mg，一日 2 次。②肌内注射：一次 4~8 mg，一日 2 次。③静脉滴注：一日 4~8 mg，加入 5% 葡萄糖氯化钠溶液 500 mL。④雾化吸人：一次 2 mL，一日 2~3 次。
注意事项：本品对胃肠道黏膜有刺激性，胃炎或胃溃疡患者慎用；肝功能不全患者应在医师指导下使用。
2. 氨溴索
本品为溴己新在体内的代谢产物。其祛痰作用显著超过溴己新，且毒性小，耐受性好。雾化或口服后 1 小时起效，作用维持 3~6 小时。本品高剂量(每次 250~500 mg，一日 2 次)有降低血浆尿酸浓度和促进尿酸排泄作用，可用于治疗痛风。
用法用量：口服：成人每次 30 mg，每日 3 次。长期使用(14 d 后)剂量可减半。静脉注射、肌内注射及皮下注射：成人每次 15 mg，每日 2 次。亦可加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉滴注。
注意事项：妊娠 3 个月内慎用；注射液不应与 PH 大于 6.3 的其他溶液混合。
3. 乙酰半胱氨酸
本品注射剂型可用于对乙酰氨基酚中毒的解毒以及环磷酰胺引起的出血性膀胱炎的治疗。用于分解黏痰时有专门的雾化吸入剂型(3 mL：0.3 g)和口服剂型(片剂、胶囊剂、颗粒剂、泡腾片)
用法用量：雾化吸入：每次 3 mL，每次 1~2 次，持续 5~10 d。可根据临床疗效调整剂量频次。口服：胶囊剂：每次 0.2 g，每日 2~3 次；片剂、泡腾片：一次 0.6 g，一日 1~2 次或遵医嘱；颗粒剂：一次 0.2 g，一日 3 次。
注意事项：可引起呛咳和支气管痉挛，支气管哮喘患者禁用。
三. 黏液稀释剂
1. 羟甲司坦
本品为口服剂型，起效快，服后 4 小时即可见明显疗效。还可用于小儿非化脓性中耳炎，有预防耳聋效果。
用法用量：口服，成人每次 0.25~0.5 g，一日 3 次。
注意事项：有消化道溃疡病史者慎用；慢性肝脏病的老年患者应减量。
2. 标准桃金娘油
本品为脂溶性挥发油，为胶囊剂(成人装 300 mg/粒，儿童装 120 mg/粒)，口服给药经小肠口服吸收后，再经呼吸道排出。除能分解黏痰外，还具有轻度抗炎作用，能减轻支气管黏膜肿胀而舒张支气管，减轻气道阻塞。也要用于支气管造影术后，促进造影剂排出。
用法用量：口服，餐前 30 分钟用较多的凉开水整粒送服。成人：急性患者：每次 1 粒，一日 3~4 次；慢性患者：每次 1 粒，一日 2 次。
注意事项：本品为较胶囊剂型，应整粒吞服，不应破坏胶囊，禁用热水送服；孕期服用被证明安全，因该药可分泌入乳汁，哺乳期应慎用。
3. 桉柠蒎(用法用量和注意事项同标准桃金娘油)
如何合理使用祛痰药
祛痰药如何做到临床合理使用，这涉及到疾病、药物、人三方面因素。
疾病方面主要是指有没有适应症，祛痰药主要用于痰多粘稠不易咳出的患者，这一点相对容易把握；
药物方面则是指药物的用法用量正确与否、是否违反禁忌症、是否存在药物相互作用等；
人的因素则涉及到生理特征(年龄、性别、妊娠、哺乳等)、职业、共患病、脏器功能等。
我们通过以下几个不合理案例来讨论一下如何合理使用祛痰药。
案例一：为患者同时开溴己新静注和氨溴索片口服
分析：氨溴索是溴己新活性代谢产物，二者药理机制相同，属于重复用药。如果患者需长期用药，可以采取先静脉后口服的序贯给药方式。
案例二：为患者同时开标准桃金娘油和桉柠蒎
分析：二药同属于黏液稀释剂，同时使用属于重复用药，建议使用一种即可。
上述两个案例都属于重复用药的情况，如果一种药不能有效稀释痰液，考虑联用的话，建议选择不同药理作用的药物联用，同时应考虑联用时是否会增加药物不良反应的发生风险和患者的依从性。如含氯化铵的药物和溴己新虽然药理作用机制不同，但联用可能增加胃肠道刺激，加重肝脏负担，这里需要综合评估患者的耐受性和脏器功能。
案例三：为合并活动性肝病的咳嗽咳痰患者开复方磷酸可待因溶液
分析：复方磷酸可待因溶液的成分有盐酸麻黄碱、磷酸可待因、马来酸氯苯那敏和氯化铵，肝功能不全患者禁用含氯化铵的制剂，否则会因肝脏不能将铵离子转化为尿素为发生铵中毒。
案例四：为支气管哮喘患者开吸入用乙酰半胱氨酸
分析：乙酰半胱氨酸溶液可引起支气管痉挛，禁用于支气管哮喘患者。
上面两个案例均是违反了药物的禁忌症，希望引起医生重视。同时，市面上祛痰药多和其他止咳平喘药组成复方制剂，临床医生需要认真了解其每种成分和适应症和禁忌症，在保证安全的前提下个体化应用。
案例五：为呼吸道感染患者同时开乙酰半胱氨酸和头孢菌素
分析：乙酰半胱氨酸可降低青霉素类和头孢类药物的活性，因此应避免同时使用，必须要使用时可考虑间隔给药。
盐酸氨溴索与抗生素同时服用(阿莫西林、头孢呋新、红霉素)可导致抗生素在肺组织浓度升高，可能增强抗感染疗效。所以，该患者建议换用氨溴索更合适。
总结
总之，祛痰药要在综合评估疾病、药物、人三方面因素的基础上个体化使用。比如，对于肝功能不全患者可以选用乙酰半胱氨酸，支气管造影术后患者可以选用标准桃金娘油来促进造影剂排出。
最重要的还有一点，黏液溶解剂和黏液稀释剂最好不要和强效镇咳药联用，以防增加的痰液咳不出导致严重后果。
参考文献 ：
[1] 陈新谦，金有豫，汤光.《新编药物学》第 18 版，505-509.
[2] 药物说明书.
源网页 http://weixin.100md.com
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