重磅发布!最新 GINA 2022 哮喘指南,更新要点看这里!
2022/5/6 12:41:51 丁香园

    

     2022 年 5 月 3 日世界哮喘日,全球哮喘防治倡议组织(GINA)更新了 2022 版全球哮喘管理和预防策略(GINA 2022)。本文将简单介绍一下这份指南更新的主要内容,让我们先一睹为快吧!

     1 GINA 制定指南的方法

     对于准备 GINA 报告年度更新的方法的描述已得到扩展和澄清,包括相关的基于 GRADE 的审核(如果可用),以及 GINA 报告在出版前经过广泛的外部审核(见 p10)。

     2 有关哮喘和 COVID-19 的指南已更新

     进一步的证据证实,控制良好的轻度至中度哮喘患者发生重症 COVID-19 的风险并未增加,但需要口服皮质类固醇 (OCS) 治疗哮喘的患者和住院的重症哮喘患者的发生重症 COVID-19 的风险更高(p17)。

     关于气溶胶产生的问题建议已更新。虽然使用管线过滤器可将肺功能测定期间的传播风险降至最低,但仍需要采取预防措施,因为许多患者在进行肺功能测定后会出现咳嗽。

     提供了有关 COVID-19 疫苗接种(包括加强针)和流感疫苗接种的最新建议。

     3 哮喘的诊断

     流程图(方框 1-1,p22)和文本已经修改,强调了患者是否已经接受治疗,其哮喘的诊断测试方式是不同的,并明确了测试的注意事项。

     4 低收入和中等国家的哮喘诊断和管理

     哮喘的高发病率和高死亡率大部分发生在低收入和中等收入国家,而这引起大部分负担其实是可以避免的。

     指南提供了关于资源匮乏地区的哮喘诊断 (p30) 和管理 (p97) 的更多详细信息,其中鉴别诊断通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染,如结核病和 HIV/AIDS。同时提供了有关低收入和中等收入国家治疗方案的建议。

     GINA 强烈支持世界卫生大会关于「公平获得可负担得起的哮喘护理」的倡议。

     5 症状控制评估

     用更多详细内容来说明在症状控制评估中排除每周 > 2 或 ≤ 2 次按需使用 ICS-福莫特罗这一内容(p34)。GINA 正在寻求相关数据来澄清这个问题。

     与此同时,在治疗决策中仍应考虑按需使用 ICS-福莫特罗的平均频率。这种缓解剂已经为患者提供了额外的控制治疗,并且更多的使用的确显著降低了病情恶化的风险。

     6 轻度哮喘的定义

     轻度哮喘的定义:关于哮喘严重程度的部分(p40)在经过广泛讨论后被改写。目前对哮喘严重程度的定义是基于「难以治疗」的概念。

     严重哮喘的定义已被广泛接受,并且与临床实践相关。然而,轻度哮喘相应定义的实用性和相关性还不太清楚。

     患者和临床医生通常认为「轻度哮喘」意味着没有风险,也不需要控制治疗,但高达 30% 的哮喘死亡病例发生在症状不常见的人群中。

     GINA 建议举行一次相关讨论,以就未来是否/如何定义和使用「轻度哮喘」达成一致。

     与此同时,GINA 建议在临床实践中一般应尽可能避免使用「轻度哮喘」一词,但如需使用,则应提醒其严重哮喘发作的风险以及含 ICS 治疗的必要性。

     7 哮喘的诊断

     成人和青少年的 GINA 治疗图(框 3-5A):该图(p61)中显示的两个治疗路径再次被强调:路径 1,再次强调首选在治疗步骤中按需使用 ICS-福莫特罗作为缓解剂,理由是与使用 SABA 作为缓解剂相比,前者可以更多降低恶化的风险且有相似或更好的症状控制 (p54)。

     将抗胸腺基质淋巴细胞生成素 (anti-TSLP) 作为重度哮喘的新生物疗法纳入第 5 步,并指向重度哮喘指南以获取更多详细信息(是的,本次更新增加一部重症哮喘指南,见 GINA 官网)。

     关于第 5 步选项。说明了「其他控制治疗方案」是指具有特定适应症或安全性和/或有效性证据少于治疗路径 1 或治疗路径 2 中的治疗方法。

     8 步骤 1-2:按需使用低剂量 ICS-福莫特罗

     增加了其他证据,包括系统评价显示与每日 ICS 加按需 SABA 相比,按需 ICS-福莫特罗显着减少了急诊就诊/住院;与每日 ICS + 按需使用 SABA 相比,先前单独服用 SABA + 按需使用 ICS-福莫特罗的成人和青少年发生严重恶化的可能性更小;以上对于青少年与成人的研究结果是相似的;并且有更多的安全数据(p64,p66)。

     9 年龄 6~11 岁儿童治疗图

     指南中更新了年龄 6~11 岁儿童治疗图,解释了其他「控制药物选项」。指南基于一个随机对照研究结果,在此年龄段 Step 5 治疗中新增了抗-IL 4R(杜皮鲁单抗)。

     维持性 OCS(口服糖皮质激素)仅应作为万不得已情况下的最后治疗手段。

     10 色酮类加压计量吸入器已在全球停产

     近几年研究已证实,此类药物在哮喘管理上几乎没有任何作用。即使相比低剂量吸入糖皮质激素,此类药物疗效也更差;当作为维持吸入药物使用时,操作也相当繁琐。

     11 不应在哮喘患者中使用 LAMA 单药治疗(不和 ICS 联用)

     哮喘患者使用 LAMA 单药治疗并不安全,哮喘患者使用 LAMA 单药治疗(不和 ICS 联用)会使哮喘急性加重风险增加。

     12 成年和青少年哮喘患者(Step5)可在 ICS-LABA 基础上联合应用 LAMA

     一个荟萃分析显示,ICS-LABA 基础上加用 LAMA 后,哮喘患者肺功能有轻度改善,哮喘重症急性加重有轻度减少,但是此种疗法未发现在临床症状或生活质量上有显著临床获益。

     临床证据不支持在有呼吸困难哮喘患者中加用 LAMA。

     对于那些有哮喘急性加重,但未使用 ICS-LABA 的患者,在加用 LAMA 前,应首先考虑使用中等剂量 ICS-LABA 治疗。

     13 成年和青少年难治性和重症哮喘 GINA 指南和决策树

     成年和青少年难治性和重症哮喘评估和管理 GINA 袖珍指南已经进行了更新,同时增加了 letter size 版本。

     包含于 GINA 指南中的决策树也进行了更新,包括将抗-TSLP 作为该年龄段的一种新型生物疗法。

     对于反复实验室评估证实无 2 型炎症反应哮喘患者新增了部分治疗选择。

     14 血嗜酸性粒细胞水平升高患者评估

     对于血嗜酸性粒细胞水平升高(≥ 300/μl)的难治性哮喘患者,在考虑进行生物疗法前,应先评估有无非哮喘病因,包括:类圆线虫感染(因为类圆线虫感染往往是无症状的)。

     对于合并嗜酸性粒细胞增多症(≥ 1500/μl)的哮喘患者,应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(EGPA)可能,应尽可能避免使用抗-IL4R 类药物;因为此类患者未纳入抗-IL4R 的 III 期研究。

     15 成年和青少年哮喘患者附加应用抗胸腺基质淋巴细胞生成素(抗-TSLP)

     成年和青少年哮喘患者研究发现,对于年龄 ≥ 12 岁的重症哮喘患者,可使用特泽佩鲁单抗作为附加疗法;特别是对于合并高水平血嗜酸性粒细胞或 FeNO 此类患者中,该治疗可显著降低重症急性加重。

     一项抗-TSLP 研究已将此类药物应用于年龄 ≥ 12 岁、经反复实验室评估证实无 2 型炎症反应患者作为附加疗法。但目前尚无充分证据证明此类药物可应用于 OCS 维持治疗患者。

     16 成年和青少年哮喘患者附加应用抗-IL4R

     一项研究中,已考虑将抗-IL4R 应用于年龄 ≥ 12 岁、经反复实验室评估证实无 2 型炎症反应且需要使用 OCS 维持治疗患者中,作为附加疗法。

     17 孕妇患者附加应用抗-IgE

     目前几乎没有证据评估重症哮喘孕妇治疗。孕妇使用生物制剂治疗需要考虑孕妇和胎儿哮喘失控产生的风险。

     一项注册研究发现,在孕妇中使用奥马珠单抗不会增加先天性畸形风险。

     18 年龄 ≥ 6 岁儿童附加应用抗-IL4R

     目前已批准在年龄 ≥ 6 岁合并重症嗜酸性粒细胞增多/2 型哮喘患者中,将皮下注射杜匹鲁单抗作为附加治疗。

     19 抗-IgE、抗-IL5/5R、抗-IL4R 的附加应用

     指南中已将合并重症嗜酸性粒细胞增多/2 型哮喘患者中附加应用抗-IgE、抗-IL5/5R,抗-IL4R 的系统性回顾和荟萃分析结果纳入。

     20 维持性 OCS 作为最后治疗手段

     鉴于维持性 OCS 的严重且长期不良反应风险,目前维持性 OCS 仅适用于各个年龄段、其他治疗手段均已使用且无效情况下的最后治疗手段。

     21 书面哮喘行动计划

     「书面」这里可包括印刷、数字化或图形化的计划。应给与患者具体书面说明,书面说明中应包括当哮喘症状加重时如何使用缓解和控制药物,什么时候需求医疗帮助;而不是仅仅给与患者口头指导。

     22 学龄前儿童喘息发作的管理

     对于年龄 ≤ 5 岁、有间歇性病毒性喘息发作且发作间期无(几乎无)呼吸道症状儿童,指南中建议可给与间歇性短期 ICS 治疗。

     但是鉴于 ICS 副作用风险,只有在临床医生有信心能确保此类药物能正确使用前提下,才考虑此疗法。

     23 医疗机构中急性哮喘管理

     目前,沙丁胺醇是急性哮喘管理中常使用的支气管扩张剂。

     数个在急诊室中使用福莫特罗研究以及一个在急诊室中使用布地奈德-福莫特罗研究均显示了与使用沙丁胺醇相似的安全性及疗效。

     需要在更多的初级医疗保健机构中进行研究评估 ICS-福莫特罗的使用情况。

     24 其他变化包括

     1. 使用电子烟会使呼吸系统症状和哮喘急性加重风险增加。

     2. 空气过滤器可减少小颗粒物质暴露,但是使用空气过滤器并未在哮喘转归中取得类似结果。

     3. 指南中更新了空气污染和哮喘急诊就诊相关性证据。

     4. 电子吸入器监测可明确难治性哮喘患者是否存在依从性差。

     5. 对于那些使用了包含中等至大剂量 ICS 治疗方案哮喘症状仍控制不佳患者中,高嗜酸性粒细胞水平和高 FeNO 水平往往与哮喘重症急性加重密切相关。

     6. 对于那些因哮喘急性加重住院治疗患者,因继续给与(若有)/新给与包含 ICS 的治疗方案。

     25 未来 GINA 报告中关注点

     下列几点因 2021 年 COVID-19 疫情原因未能在此次报告中完成回顾评估:

     1. 欧洲呼吸学会成年/青少年和儿童哮喘诊断指南中包含的相关证据,将于该份指南完成后,在 2022 年进行回顾评估。

     2. 轻型哮喘定义和参考文献将进行更新。

     3. GINA 将评估哮喘患者使用 ICS-福莫特罗作为缓解药物症状控制情况。

     4. 哮喘患者皮下过敏原免疫治疗(SCIT)和舌下免疫治疗(SLIT)正在评估中。

     5. 年龄小于等于 5 岁儿童哮喘的诊断、评估和管理(第 5 章)正在评估中。

     6. 6~11 岁重症哮喘儿童管理袖珍指南正在撰写中。

     7. 哮喘管理中数字化工具的应用和交流情况正在评估中。

     8. GINA 网站上将及时更新关于 COVID-19 的相关信息。

     排版:美超投稿:wangmeichao@dxy.cn题图:站酷海洛、GINA 官网

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