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2022/5/30 12:25:02 丁香园
本文作者：魏琦媛
57 岁的卓嘎(化名)生活在西藏自治区的阿里地区，那里与尼泊尔、印度、克什米尔地区接壤，距离首都北京足有 5000 公里。 卓嘎和当地以能歌善舞著称的其他藏族同胞不同，言语与表达，是她的障碍，尽管她并非聋哑。 令人注目的面部特征替沉默的她道出了原由。当视线从刻满皱纹的额头滑过眉心与鼻梁，蜿蜒而下落到卓嘎的嘴唇——原本应该完整的上唇，被两个牙齿大小的裂隙，以人中为界，分隔成 3 个部分。
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由于裂缝的存在，上唇中部和鼻尖紧紧贴着，人中被无限制地压缩。一颗门牙从唇珠下方溜出来，扣在下唇上。牙龈透过这颗门牙两边空旷的缝隙，没有任何保护，裸露着。
医生出具的诊断结果显示，这是单侧完全唇裂，如今一般建议唇裂修复手术在 1
～3 岁之间进行，以防止病理语音的形成和发展。 但卓嘎顶着「漏风」的嘴唇生活了近 60 年，直到遇见王克明。
从零开始 「今天开始上班工作了——西藏自治区人民医院，紧邻布达拉宫，欢迎来这里看诊手术。」2020 年 8 月 3 日，克明在社交平台上更新了一条动态。 2020 年 8 月，王克明加入由中央组织部和国家卫生健康委联合组织的第 6 批组团式医疗队，前往位于拉萨的西藏自治区人民医院，开始为期 1 年的援藏工作。彼时，针对西藏的组团式医疗援助已经进行了五个年头，输送了大批大病保障相关医疗人才。 王克明早有到西藏去的念头。 今年 43 岁的他在中国医学科学院整形外科医院就职，从业 20 余年，已经是一位「老医生」，名字常常出现在网络上各类整形经验口碑分享中，但回望自己的职业生涯，王克明还想做点更有意义的事。 「我觉得自己的专业应该不只是做点双眼皮眼袋隆鼻这些手术，重要的是能够救助畸形，解决病人的痛苦。」王克明说，「我想到自己之前去西藏旅行，看到西藏的落后，感觉这里应该需要整形医生来帮助他们。」 这也是整形外科的第一次援藏。 对于这次以「畸形治疗」为主的援藏工作，王克明摩拳擦掌：「我们那个时候学整形外科，各个方面都会去学，所以相对来讲基础比较牢固。而现在，整形外科已经分得很细了，很多人会专注一个方面。去援藏，要求医生做的面比较广比较杂，这样才能够给到他们帮扶作用。」 出发去拉萨前，王克明感到了久违的紧张，仿佛面临一场大考，除了看专业书，就是在写计划书：「我想把之前自己稍微欠缺一些的东西再弥补一下，再规划接下来的一年要做什么事，再为可能的情况做一些准备工作。」 然而，飞机落地青藏高原，入目的现实让王克明不得不用「骨感」来形容。 「我到了西藏才知道，整个自治区就没有整形外科，没有这方面的医生，没有这个专业。」直到今天，克明的语气里仍听得出一些震惊，他称这里的状态是「一穷二白」：「医生可能有点整形外科的皮毛知识，但真正在做这件事的人基本没有。」 说不羡慕别人是假的，「不像别的科室，你看心内科、大外科都已经很成熟了」，而写好的计划书也得推倒重演，新的任务堆积而来。「我开始去和西藏自治区人民医院、自治区卫健委多方面协调，想把这个事情给做起来。」 一个季度做一点事情，这是王克明的新规划。「第一步，先把宣传做起来，让大家都知道西藏有个整形外科了。」他认为宣传科室存在是扩大救治范围的第一步，「这样能吸引附近患畸形的小孩和成人过来做一些手术。」 第二步，他向西藏自治区卫健委提出了建立科室的申请。「我们必须抓紧时间建立整形外科这个专业学科。有了这个专业，才能吸引全国的人才来这里帮助西藏发展这个学科，本地医生才能投入到这个学科的队伍中来，来为西藏本地的老百姓解决整形外科相关的疾病困难。」 为了将科室建立起来，王克明写了一份又一份申请书，先交到了西藏自治区人民医院的领导手里，得到了大力支持，很快医院领导将申请报送给了西藏自治区卫生健康委。经自治区商议讨论后，同意了西藏自治区人民医院开设整形外科学科。 但这还远远不够，王克明知道，一个科室的核心，在乎于人。 他马不停蹄的开始了自己的下一步计划——在当地收了 6 个徒弟，组织相关学科的医生，共同构建科室。「我开始教他们做整形外科的一些简单手术，一步一步来。后来一些徒弟可以自己做一些手术了。」王克明说，他每隔两周定期开展整形外科讲座，讲述整形外科的基本知识和规范操作，总计 36 课时。 对于徒弟的选择，他有着严格的筛选机制。「整形外科特别复杂，它和很多科室都有交接之处。」王克明解释，因此，具备相关学科背景的本地医生是他的首选目标，在没有专科医生的情况下，这算是一点儿「取巧」。 其中一个徒弟原本是眼科大夫，王克明选中他，是因为眼科原本会涉及到先天性上睑下垂、先天性小睑裂畸形；同时，整形外科和皮肤科搭界，比如治疗一些老人的体表肿瘤——长在脸上的鳞状细胞癌、黑素瘤；耳鼻喉科的医生也在克明的队伍中，克明认为通过培养他们可以胜任鼻部肿瘤、鼻部切除、鼻部重建，包括修复耳朵畸形的手术；普外科和手外科的大夫同样被囊括在内——普外科涉及到胸壁的瘢痕、胸壁的肿瘤重建，而手外科则涉及到皮瓣手术等等。 西藏第一支、经过精挑细选的整形外科队伍诞生了。
孤军奋战 科室的队伍拉起来了，王克明的「造血」工作也开始了。 「我们援藏的口号就是：从输血到造血。」他说，「输血是指援藏的医生来到这边，而造血就是把技术教会本地医生，让他们自己去做。」 尽管计划在一步步推进，但他在西藏真正开展手术治疗时还是感觉到了深深的不便——这是一个连整形医疗器械都匮乏的地方。 精细的剪刀、镊子是王克明亲自从北京带过去的，做常规手术的缝合线和医疗机器是要求当地医院新购置的，门诊的注射器、针头等小物件是从内地买、经快递入藏的......「很多东西确实需要资助他们，因为他们之前根本都没有这个专业。」 入藏后需要适应的变化太多了。「在北京手术，很多方面都很舒适。你有一个团队，你的助手们、进修大夫、护士、麻药大夫都知道你做什么，他们都配合的特别默契。」 但在西藏，任何一台手术对于当地的医生护士来说都是新的，为了保证手术质量，从消毒铺单到粘最后一个胶布，王克明好像回到了二十年前，一切都得亲力亲为。 「他们很多手术都没见过，因为我们的手术是一天一个样，不是很多常规手术。今天做头、明天做脚、后天做手，包扎都是各式各样的，所以说好多时候你费的心要比内地太多，更累更操心。虽然带了徒弟，但去了之后是很多时候我是孤军奋战。在内地则是固定团队作业，团队给我带来的感觉还是不一样。」
图片来源：王克明提供
「孤军奋战」带给克明最直观的体验感，是「缺人」——本身选择留在西藏发展的医生就少、很多科室干起活来就处于人员匮乏的状态，克明很难在短时间内把徒弟带起来。 王克明也曾在微博上留下过对于助理医生的小小「吐槽」痕迹：今天稍微多说了几句助手，心里有点纠结，都是怪自己安排的太多，都是怪自己带教教的不好。 除了需要与团队磨合，缺氧也增加了手术的难度。「这对医生的影响其实是蛮大的。因为我们在西藏平时就缺氧，戴上口罩帽子跑到一个手术室里面，在密闭环境中更缺氧。」 援藏三个月后，他用「忙碌」形容了自己的工作：三个月来，实施各种整形美容手术 100 余台次，还有 100 多位排队等待做手术的人。中间王克明患阑尾炎做了手术，休息了三天，他又上了手术台。「没办法，当时门诊有小孩面部外伤，有点严重，没人能处理，我就去给孩子缝外伤了。只能说你一个人啥都得干。」 「手术时心跳是加快的，处于超负荷运转的状态；而大脑还得想着怎么把这个手术做好。其实是一种过劳的状态。」 热爱健身，身体一向健康的王克明到了西藏后心脏常常不舒服，有时候实在憋的难受，他就在手术间歇时躺在床上赶紧吸吸氧，「援藏后我的心脏有一点增大，就是心影增大，后期相对来讲有点劳累，造成了一些身体上的不适。」 生理上的不适令焦虑蔓延开来，逐渐在生活的各个方面显现。特别是在西藏冬天的晚上，还需要服用酒石酸唑吡坦片入眠。王克明说，自己并不是特例，这是援藏医生为了保证正常睡眠的常备品。 「夏天的时候稍微好一点，因为有绿树叶子，起码树叶子能增加点氧含量；到了冬天，叶子都没了，太缺氧，到晚上的时候基本上就很难入眠。」克明说。「有的时候睡到半夜，醒来之后在客厅里走来走去，睡不着觉，吸着氧气，很折磨。」 而对于王克明来说，再想到第二天排期满满的手术，压迫感更是骤然而至。「其实不做手术已经挺难熬了。问题是晚上睡不着觉，第二天还有一堆活等着你的时候，那种焦虑的情绪会更着急。」 「有的时候真是挺难熬的，觉得在北京还挺舒服的跑到这儿来受这个罪。」克明苦笑。「但在这里，我好像活出了一个医生该有的样子。不同于在大城市，好像都做不到成为一个有尊严的人。」 他展示了一张记录着西藏骷髅墙的照片：上千个人类的头骨垒叠着，被砌成围墙，这是天葬习俗的产物——尸首喂鹰，头骨留存。在这个生与死异常接近的地方——「一生来回，诸多得失，生不带来死不带去。做自己想做的，活出该有的价值」，克明留下了这样的感悟。 而当谈回最现实的收入问题，王克明坦然地表示和北京相比，在西藏工资收益会大打折扣。「去这个地方肯定就不是为了钱。去之前好多医生都说，哇塞，你这去一年损失不少收入。我说没事，还是要净化一些心灵，做一些我们医生应该做的事情。」
往深处走 那是王克明难以忘怀的一天——早上五点起床乘机，十点落地阿里昆莎机场。中午一点，他到达了西藏阿里地区人民医院。「当时下去一看，发现西藏这个地方确实是整形外科方面的空白。患者不仅有儿童，成年人的唇腭裂也见了好多，对我触动特别大，这种情况其实很少在内地看见。」 根据西藏自治区卫生健康委的报道，王克明对口支援的西藏自治区人民医院是当地规模最大的综合型三级甲等公立医院，为西藏自治区疑难重症诊治指导中心、「大病不出藏」兜底医院。 然而在这里，整形外科专业仍旧需要从打地基开始发展，可以想见的是下边其他县市的情况。于是，王克明准备前往更加偏远的地区开展畸形义诊活动。 距拉萨约 2000 公里的阿里地区成为了他的义诊目的地之一，那里平均海拔约 4500 千米，年平均气温 0℃。王克明称那里只有两个季节，一个是「冬季」，一个是「大约在冬季」。 距离、交通和费用在某种程度上阻隔了阿里人民和外界的沟通和交流——到拉萨已经很远了，更何况到内地。克明认为自己应该主动走进来：「我想去一个最偏远的、最难去的地方，去解决那里的老百姓的问题。」 西藏为先天性唇腭裂高发地区，王克明说：「根据不完全统计的数据，西藏的发病率至少是内地的五六倍。生活在西藏的孕妇血氧饱和度约在 80% 左右，这样的血氧饱和度其实对胎儿的发育是非常不利的。」 此外，王克明认为对于西藏民众，尤其是生活在偏远牧区的孕妇来说，其日常以食用青稞面、酥油茶、牛奶为主，且没有在孕期服用叶酸补充维生素以降低出生缺陷发生率的习惯，因此相关营养性补充较差；甚至，很多女性即便发生妊娠也不知道自己已经怀孕。 「缺氧、身体素质，加上维生素的补充不足，造成他们先天性唇腭裂畸形、先天性心脏病畸形都比内地高很多。」
图片来源：王克明提供
而王克明这次来到阿里的目的之一，就是为患有先天性唇腭裂的小朋友们进行免费义诊，为了这趟义诊，他事先找到了一起援藏的麻醉医生、耳鼻喉科的大夫，还有当地口腔科大夫，组成一个 5～6 人的小团队。 在抵达阿里前，当地医院和卫健委已经汇集了 40 名患儿。没有留白休息的时间，这个临时组建的小团队一到达阿里地区人民医院，就进入了工作状态：筛选病人，讨论方案。 部分本身有基础问题或者手术过于复杂的患儿，王克明则会建议他们前往拉萨进行救治，并在手术费和麻醉费上做减免。在这样的筛选机制下，有 19 名患儿留在阿里当地，这个小团队花了 4 天时间，日夜不停地做了 19 台免费手术。 手术项目纷繁，从外伤后眼睑外翻闭合不全和外耳畸形修复，再包括鼻翼旁缺损和双侧唇裂修复。王克明回忆：「最复杂的手术应该是修复唇裂继发的一些畸形，以及面部的烧伤。再造是最难的，它对整形外科专业领域的知识从基础到艰深都有涉猎。」 因为海拔太高，大脑缺氧，反应速度和思考能力都有所下降。为了保证医疗安全，到达阿里地区的当天，一行人先做了几台局麻畸形手术以适应当地高海拔环境，最快的一台义诊手术在到达医院 3 小时后开始。 「后续也遇到了麻醉的困难，那里的医院没有开展小儿麻醉手术的经验，中心供氧也遭遇到了一点问题。当地卫健委和阿里人民医院的医生和领导都特别的重视，给了很多帮助。」 令他尤其印象深刻的是，在这一次义诊活动中，所有的病人都能按期出院，拆线，没有一例并发症出现。「在海拔这么高的地方、在缺医少药的环境下，我觉得真的是非常不容易。」 针对整形美容类手术并未被列入基本医疗保障范围范围内的现状，克明在西藏自治区设立整形科室时对费用也有所考虑，「当时制定收费价格，定价也相对比内地便宜很多。另外，现在一些可以医疗报销的畸形手术，我们还是尽量让他们走了医保。」 义诊结束返程时航班取消了，不得已，克明一行人改乘汽车，在高原上奔驰了 1600 公里。从狮泉河镇一路向东经过革吉县、改则县后进入那曲地区，取道班戈县、当雄县返回拉萨。 高强度工作和长距离赶路使他腰酸背痛，但也是在这一路上，羌塘草原腹地无人区、藏羚羊、藏野驴，走在世界屋脊之上，好像经过了春夏秋冬四个季节。 ——就像过去这四天他们做的手术，在当地是全年的工作量一样。 剖腹产、阑尾炎，这其实才是本地医生最常做的。「其他手术能去别的地方，就去别的地方，很少在当地。」 在他看来，本地手术量少的原因，主要聚焦于当地低水平的医疗条件。「这导致很多人，有啥事儿就只能忍着。比如说成年人的唇腭裂，能不做手术，到四五十岁也不做。」 说到这里，他深深地叹气、重复道：「他们就那么咧着嘴，就那么咧着了。」 高原地区独特的自然环境和气候特征也导致开展手术治疗困难重重。「居住在海拔 4500 米的地方，患者身体发育的比内地慢、比内地差，尤其是孩子。」 他接着拿植物开始做比喻：就像树一样，在阿里那个地方基本没有——海拔高了，缺氧，就会长不起来、长得慢。 他认为西藏整形外科的救治还远远达不到内地一般县城的水平。「还有那曲、昌都，我还没有走到，这些地方未来肯定都要去给他们做一些畸形的救治。」王克明说，「整个西藏的整形外科是非常缺人的，我希望整形外科医生更多地参与到救治过程中。」 目前，他又汇集了近 40 个患有先天畸形的孩子，计划再次进藏。
医生的成就感 「坚强」是克明对那些前来就诊的孩子们最大的印象：局部麻醉不哭不闹，全麻手术也很淡定。他觉得，在这种环境下成长起来的孩子，耐磨程度和耐病能力要比普通人强的多。 「所以说，看到这些坚强的小朋友，你愿意去帮助他——有一份使命感促使你去做这件事。」 而更让王克明觉得不同的，是藏区的医患相处模式。在一次门诊手术中，医院突然停电了，克明和他的助手们打着手电筒做完了手术。 「病人是个老阿姨，腿上体表长了很大的肿物，我们将它切除后，从病人腹部取皮做了植皮。」王克明回忆着当时的场景，「做手术的过程中就停电了，可是我们也得赶紧进行。」 「当时我的助手、徒弟、护士非常冷静，继续做着常规事务。病人也特别配合，顺利做完了手术——但我后来忍不住猜：如果在其他地方，或许患者会有一些埋怨吧。可能在相对不太发达的地区，老百姓应对这种突发停电的事情不是那么陌生，大城市可能就会很手足无措。」 「淡定」的患者同时映射着藏民对医生抱有极大的信任感，王克明称，在这里做一些全麻手术，即便医生在手术过程中改变手术方案，也不用像内地似的——需要赶紧跑下手术台告知病人家属，要是家属不同意，还得签字，回来再继续做手术。 「在西藏不存在这种情况，你就做就行了，因为病人对你是充分信任的，他不用你再跑下手术台给家属说一声，我给你改变了一个手术方案，你要签个字，要不然咱们万一说起来都说不清楚了。」王克明说。对于他遇到的西藏患者而言，医生认为手术确实需要改变手术方案，病人都会相信那是为了病人着想才实施的。
图片来源：王克明提供
遇到门诊局麻手术，如果是徒弟主刀，王克明可能会在旁参与指导工作，但是患者从来不会因为做手术的只是一个「徒弟」而产生抵触情绪。「比如徒弟会把病人带到我这里来，我会给他讲一遍怎么做；做的过程中他遇到了问题，我也会再去指导。」 对于医生、尤其是外科医生而言，传承一向是不可回避的问题，而王克明在自己工作的整形领域更是常常因此碰壁：「在内地，病人会说：医生，你给我做，别让你的徒弟给我做。我不放心，他实在是太差了，万一给我做坏了怎么办？」 「做完一些手术，病人流着眼泪，发自内心的感谢你给他带来的救治。这种真正的感动，会给我带来特别大的触动。」王克明说，上次体会到这种感觉，还是 2002 年左右的时候，而现在在内地当医生的成就感不如在西藏那么浓厚了。 藏语中，「医生」的发音，类似于「angel(天使)」。 王克明说，西藏老百姓对于医生的尊敬，其实源于他们对生命的尊重，「在这种缺氧的环境，有的时候感冒发烧一个小的问题，可能这个人就没了。所以他们对生命的渴望、对生命的尊重，要比我们要更加深沉；他们对医生的感激之情，也是从内心里迸发。」 在内地以「求美」为目的的整形需求甚嚣尘上之时，对他而言，为畸形患者进行手术调整，要比做美容手术获得的成就感强得多：「就是做整形医生的本质工作，特别舒服。」 「这些眼神、这些感动会让我记忆深刻，一直会激励我、影响我，赶紧再去帮助他们做一些事情。我感觉从他们身上能找到做医生的那种使命感、荣誉感。」
?? 2021 年的 8 月，王克明完成了为期一年的援藏工作，返回北京。 但在仅仅两周后，他选择自费再次前往拉萨，为一名面部烧伤的 7 岁小女孩做皮瓣手术。 「这个是一个大面积严重烧伤的孩子，整个面部基本上没有什么正常的皮肤了。」女孩家中起了大火，她是那场大火中唯一幸存的小朋友。 这个处于学龄阶段的女生马上上学了，但是面部畸形严重影响她出门。「这孩子平时出门都是戴着帽子、戴着眼镜、围着围脖，不敢见人，处于非常自卑的状态，所以说，对她来讲，这个手术意义比较大。」 他在女孩的胸壁埋了一个扩张器，等到皮瓣逐渐生长扩大后，就把皮瓣转移到面部，修复面部的瘢痕。「基本上面部的 1/2 现在已经做完了，下一步就是做另外的 1/2，再去埋扩张器转皮瓣。」 王克明认为，面部的创伤和缺陷会影响患者自信心以及各方面的生活状态，但是西藏整形外科几乎没有基础，出藏又太远、太难。王克明心疼这些患者：「如果我不去，也没有别人去，他们可能一辈子就这样了。所以说，援藏绝对不是一年就能做好的，我觉得它应该至少是 5～10 年的事情。」 如今，整容产业的发展势头在国内大小城市开足了马力，据中国整形美容行业协会发布的年度报告预测，到 2022 年，中国整形市场规模将达到 3000 亿元，大城市的整形美容市场如火如荼，但在少有人关注的地方，仍留着大片畸形治疗、修复的空白。 王克明看出了问题，也感受到了矛盾：「大城市又舒适，收入也好，干嘛去西藏海拔这么高的一个地方，遭罪，收入又不高，为了什么？但回到学科发展上，我们还是有必要去关注整形的基本，比如说畸形的治疗和救治。」 亲身经历让他明白：对于发展西藏地区的整形外科水平、解决当地畸形问题，仅仅靠援藏医生是很难改变现状的。在援藏的那段时间里，他逐步成立了西藏整形外科质量控制中心和西藏整形外科协会，以方便与内地交流、学习。 而那个被大火烧伤的女孩，最近还在问克明什么时候能再去给她继续手术，「我说现在疫情还不让出京，出了京就可以去给她做了。」 他和女孩的沟通需要一个藏语翻译：他不懂藏语，女孩不懂汉语。这是他在援藏期间早已熟悉的工作模式。 但当打通克明的微信电话，女孩能明白铃声响起时听筒中传出的歌词，那是一首藏文歌曲，唱着：??「唱一首吉祥的歌」，??「跳一段欢快的舞」，??「愿一切吉祥如意」，??「愿一切福满安康」。(策划：Leu.)
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