发现颈动脉斑块,能不能不管?能否让它稳定或缩小?
2022/7/12 22:40:32 丁香园

    

     糖尿病患者,不少查体项目中都有颈动脉超声,门诊医生也经常看到报告中双侧有 1.8、2.1、3.0 mm,甚至出现狭窄超过 57%、87% 等大小不等的斑块。临床上遇到这样的颈动脉斑块不去管它行不行?如果管,该怎么治疗?

    

     颈动脉彩超查体有什么意义?

     1. 颈动脉承担脑组织 85% 的血液,同时,它是全身大动脉中最表浅的一支,是全身动脉硬化的窗口。而颈动脉超声具有安全无创、重复性、准确性分辨率高、操作简便、价格便宜等优点,利于观察颈动脉血流指标,评估斑块类型,防治脑卒中。

     2. 颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,其内径正常值分别为:6~7.5 mm,5~6 mm,4.5~5.5 mm。正常颈动脉内-中膜厚度(IMT)≤ 1.0 mm。

     IMT 及斑块的界定:颈总动脉、颈内动脉球部(窦部)IMT ≥ 1.0 mm 为增厚,局限性 IMT ≥ 1.5 mm 定义为斑块。

     不难理解,颈动脉就像一条道路,血液想运输到脑部,有 85% 从这条路走。如果颈动脉有了斑块,发生了「堵车」,那么脑组织就可能因血液供应不足而发生缺血、栓塞等严重后果。但临床上,我们不乏遇到这样的提问——也没啥症状呀,不治行不行?

     颈动脉斑块 ≥ 1.5 mm,不管行不行?

     1. 颈动脉斑块好发部位为颈总动脉分叉处,其次为颈总动脉起始段、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。

     按照中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》:依据狭窄程度分为 4 级:< 30% 为轻度狭窄,30%~69% 为中度狭窄,70%~99% 为重度狭窄,> 99% 为完全闭塞。

     2. 按照《脑卒中人群筛查及综合干预技术方案》,以及目前国际采用的标准(2003 年美国放射年会超声会议公布的标准):颈动脉狭窄超声评价标准正常或 < 50% 时,颈动脉收缩期峰值流速 < 125 cm/s;当管腔狭窄 50~69% 时,峰流速 125~230 cm/s;当管腔狭窄 70~99% 时,峰流速超过 230 cm/s;闭塞时无血流信号。

     因此,判断严重程度,除关注斑块的大小外,收缩期峰流速是非常重要的判断颈动脉狭窄的指标之一,如果峰流速超过了 125 cm/s,已经是狭窄超过 50% 的重要标志,再不管它,后果很严重!

    

     3. 数据表明,将近 1/3 的无症状成年患者存在颈动脉斑块,颈颈动脉狭窄 ≥ 50% 的总体患病率为 4.2%,中国为 7.0%。男性患病率均高于女性。严重狭窄时,颈动脉斑块导致大脑相应部位的低灌注,以及斑块中微血栓脱落引起脑栓塞。

     颈动脉超声有斑块,就能诊断脑动脉硬化吗?

     1. 诊断需要通过详细的病史采集、体格检查和影像学检查。

     2. 除常规超声之外,近年来开展的「实时超声弹性成像」,应用超声测量斑块内应变的平均值(A)与颈动脉管壁应变的平均值(B),软件分析管壁与斑块的弹性比值(B/A),可以协助分析是否是易损斑块。

     硬度越大,弹性评分及应变率比值越高,斑块稳定性越好;斑块硬度越小,弹性评分及应变率比值越低,稳定性差。

     3. 螺旋 CT 血管成像及宝石 CT 能谱成像,优点是可以多角度、多平面的观察血管的狭窄和斑块的形态特征。通过测量 CT 值,将斑块分为 4 类:

     脂肪斑块,即软斑块,CT 值 < 50 Hu;

     纤维斑块,50 Hu < CT 值 < 119 Hu;

     钙化斑块,CT 值 > 120 Hu;

     混合斑块,又细分为脂肪合并钙化斑块,和纤维合并钙化斑块,若斑块表面破裂,对比剂进入斑块内则形成溃疡斑块。

     CT 血管成像缺点需要注射造影剂,肾功能受损是相对禁忌证,血管壁钙化也影响成像质量。

     4. 脑血管造影仍是诊断颈动脉疾病的「金标准」,但因其侵入性、花费高,以及存在一定的脑卒中风险,较少单独用于诊断,通常使用无创检查获得初步诊断,必要时再进行脑血管造影。

     除以上多种方法可测定颈动脉狭窄程度外,研究发现轻度狭窄(< 50%)的患者仍会发生缺血性脑卒中。因此,狭窄程度并不是评价颈动脉斑块病变严重性的最有效指标,是否是易损斑块即「软斑」更需要关注。

     如何判断是「软斑」还是「硬斑」?

     易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓和(或)迅速进展导致一系列不良心脑血管事件的危险斑块。

     根据斑块内组织学成分的不同,美国心脏协会将颈动脉斑块分为 8 型:

     Ⅰ 型为脂质点,表现为小范围的泡沫细胞积聚;

     Ⅱ 型为脂质条纹,有大量的泡沫细胞、内膜平滑肌细胞、脂滴、有 T 淋巴细胞浸润;

     Ⅲ 型为粥样斑块前期,有脂核形成;

     Ⅳ 型为粥样斑块,脂核内脂质和胆固醇增加,可见脂质池;

     Ⅴ 型为纤维粥样斑块,是特征性的病变,纤维帽覆盖于脂质池之上,有脂核内纤维结缔组织增生、变性和出血坏死;

     Ⅵ 型为复杂斑块,在纤维粥样斑块的基础上可发生斑块内出血、坏死、斑块表面溃疡、钙化和附壁血栓形成等继发性改变;

     Ⅶ 型为钙化斑块,由于钙质的大量沉积,斑块钙化变硬,趋于稳定;

     Ⅷ 型为纤维斑块,表现为粥样斑块被纤维结缔组织取代,脂核消失成为稳定斑块。

     反映颈动脉易损斑块的指标如斑块内有炎性细胞浸润、斑块内出血、斑块内有大的脂质坏死核心,表面纤维帽较薄和斑块表面纤维帽破裂等。脂质核心占斑块的体积比 > 40% 是易损斑块的诊断标准之一。

     如果管,该如何治疗?

     颈动脉斑块的主要影响因素是年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、代谢综合征、血脂异常、同型半胱氨酸及炎症反应等。

     治疗的目的在于改善症状和降低缺血性脑卒中风险,方式包括包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物和血运重建术。

     1. 控制危险因素。

     糖尿病、高血压和高脂血症是重要危险因素,无论有无症状,都应控制上述危险因素。使糖化血红蛋白 < 7%,控制血压 < 140/90 mmHg。

     2. 糖尿病患者血脂正常还需要口服降脂药吗?

     推荐颈动脉斑块患者基于危险分层,决定是否长期坚持服用他汀类降脂药物,建议将低密度脂蛋白(LDL-C)控制到如下目标值:

     极高危者 LDL-C < 1.8 mmoL/L,高危者 < 2.6 mmol/L,中危和低危者 < 3.4 mmol/L。若治疗前 LDL-C 在 1.8~3.5 mmol/L,则降低 ≥ 50%。

     极高危人群:动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(包括缺血性脑卒中、TIA);

     高危人群:

     1、低密度脂蛋白 ≥ 4.9 mmol/L 或总胆固醇 ≥ 7.2 mmol/L 的人;

     2、糖尿病患者且年龄 ≥ 40 岁,即使低密度脂蛋白在 1.8~4.9 mmol/L 或总胆固醇在 3.1~7.2 mmol/L,仍属高危人群;

     3、有以下其中 2 项的,仍属于高危人群:

     (1)收缩压 ≥160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg;

     (2)非高密度脂蛋白 ≥ 5.2 mmol/L;

     (3)高密度脂蛋白 < 1.0 mmol/L;

     (4)BMI(体重指数)≥ 28 kg/m2;

     (5)吸烟。

     3. 控制高同型半胱氨酸「Hcy」。

     Hcy 每升高 5 个单位,脑卒中增加 59%,而 Hcy 每降低 3 个单位,可降低脑卒中风险约 24%。建议有颈动脉斑块的患者,在体检时一定要将同型半胱氨酸列入必检。补充叶酸可以显著延缓颈动脉斑块,显著降低脑卒中风险。

     《中国高血压防治指南 2018 版》将 Hcy ≥ 15 μmol 列入心脑血管重要的危险因素之一。

     4. 抗血小板药物。

     单纯抗血小板治疗推荐用于以下患者:(1)无症状但颈动脉狭窄 > 50%;(2)有症状;(3)接受颈动脉内膜剥脱术治疗。

     5. 对无症状性颈动脉疾病的血运重建治疗仍有争议。

     目前指南推荐无症状性颈动脉狭窄血运重建应基于危险分层:围术期脑卒中及死亡复合风险 < 3% 前提下,若患者预期寿命至少 5 年,且在最佳药物治疗下仍存在至少 1 项卒中高危特征的、狭窄 70%~99% 的无症状性颈动脉狭窄患者可以考虑血运重建。

     联合调整生活方式,力争斑块稳定

     1. 限制精米、白面,吃血糖生成指数低的五谷杂粮。

     2. 少吃含饱和脂肪的红肉(每周最多吃 400 克瘦肉),多吃鱼(每周 3 次鱼)和植物蛋白(每周至少吃 5 次豆制品或豆类)。

     3. 多吃蔬菜(每天至少 1 斤)。

     4. 戒烟。吸烟增加脑卒中风险,而戒烟可以降低脑卒中风险。

     5. 每周至少 5 次有氧运动(如快走、慢跑),每次 3~60 分钟。

     6. 多吃富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括绿叶蔬菜、豆类、全谷类等。烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大,正常膳食摄入很难获取每日 0.4 mg 以上的叶酸。每天 0.8 mg 的叶酸具有最佳的降低 Hcy 的作用。

     荟萃分析的结果提示,补充 3 年以上才可以降低脑卒中风险,合并高血压患者,指南推荐每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片(依那普利 10 mg 和叶酸 0.8 mg),可在控制血压的同时,补充叶酸。

     总结:至于斑块是否稳定或者缩小,关键在于综合控制好,避免斑块量变到质变。

     题图来源 | 站酷海洛

     投稿 | daidongjun@dxy.cn

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