怎样把两块豆腐缝在一起？
2022/8/7 20:30:00 丁香园
本文作者：北境刀客
前两天，我作为助手给一个 79 岁的大爷做搭桥手术。老大爷看着结实，实际上胸骨后的一切组织都像豆腐一样脆弱。
注意，像豆腐一样不是打比方。豆腐一捏就碎，大爷的心脏也几乎就是一块由豆腐裹着的肉团。
手术在下午 3 点开始，到晚上 7 点 30 结束。用的是刀身只有牙签尖端那么大的刀，像头发丝一样又细又脆的缝线，从完整的皮肤切下去到把皮肤缝起来一共 260 多针，其中 90 针缝在心脏上，还有许多针不得不缝在了豆腐上。
把跳动的心脏握在手里是什么感觉？是感到生命的顽强？还是医学的伟大？都不是，那些只是文学作品们的想象而已。
作为一个入行十年，经历过不下一千台心脏手术的医生，我可以告诉你，患者的心脏握在手里的时候只有一种感觉：那就是害怕。
害怕出事。
用 260 针，缝合两块豆腐
这是一个外表看起来虎虎生威、老当益壮、被家属称赞「平常身体不错」的老大爷的真实手术。所有要搭桥的冠状动脉，都在「豆腐」里埋着。
想在哪儿搭桥，就要先从那里把豆腐切开，找到血管。豆腐里当然还有有自己的毛细血管，切开就是血糊糊一片。电刀烧灼少许，清净后，接过一把极其锋利的尖刀把冠状动脉挑开。
这把刀很小，多小呢？整个刀身大概只有牙签尖端那么大。这把刀也很快，快到在把血管表层挑开的过程里不能有任何顿挫感，所以这刀用几次后就得下岗。
切开一个小口后，再用两把过分精细的剪刀，把切口修剪到 7 毫米左右。
一把剪子向前，另一把剪子向后，有时候是垂直着剪；所以剪子三兄弟分别叫：前向、回头、直角。冠状动脉直径也就 1.5 毫米，而最佳的吻合位置往往只有一个，从挑开到修剪，手绝对不能抖。
接下来把自身的移植血管——大隐静脉或者某支其他部位的动脉，用一根特制的缝线，和刚才的切口接起来。
缝线很细，和头发几乎一样细，缝线也很脆，轻轻一拉就断。所以，缝合的过程中，不能有任何阻拦或者牵扯。否则，断的可能是线，也可能是那块豆腐。
线断了，重新再来；豆腐要是断了，这个口可能毁了，换地方再来。等吻合完毕，从桥血管里打点血进去检查，又是血糊糊一片。是不是很烦躁，很头大？但烦躁是没用的，人在做，头顶的灯在看。
心脏此刻是睡着的，距离它下次醒来还剩不到 20 分钟。
刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比我的刀还冷，外科医生啊，请淡定，调整，深呼吸，老狗有多稳，我就有多稳。
搭桥手术中，左下角是主刀的手指，中间是缝针
话说回来，大爷的心脏也不是没有坚硬的地方：本该充满弹性和韧性的升主动脉老了，几十年的粥样硬化，形成石头一样硬的斑块。
做手术前，要清清楚楚地定位哪些地方有这种斑块，这些地方不能碰，斑块和它的基底在一种脆弱的平衡下共处了几十年，在主动脉里接受着每分钟 4000 毫升血流的冲刷，一次轻微的外力就可能打破这种平衡。平衡的破坏，意味着动脉的撕裂和毁灭。
这台搭桥手术，也是一直在斑块的边缘试探。
260 针，就能缝住吗？听我说，只要你的手指足够温柔、针脚足够均匀、检查足够仔细……那也不能保证能缝得住。
所以当心脏的 90 针缝完，当准备用钢丝把胸骨关上时，你最好最后再查看它一眼，如果有出血，还来得及弥补。
这个时候，需要用左手将跳动的心脏搬起来，右手去把其他的障碍物挡开。告诉麻醉医生，我要搬动心脏了。麻醉医生立马起身，严阵以待，如临大敌。搬动一颗心脏
一颗跳动的心脏是无法忍受这样的搬动的。
当试图心脏握在手里的一瞬间，原本 100 多的血压立刻降到 80，但此时才刚刚扒开一条缝而已……
手指继续用力，血压已经在 70 以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它冲洗检查：看到了吗!？有出血吗？
血压已经降到 50：有没有出血？好像没有？好像有？
血压 40 了：到底有没有啊 ？？!!
血压 30 了：没有!真的没有!
松手松手!!再不松手麻醉医生也会受不了了。
心脏放回原位，血压从 30 开始慢慢回升。麻醉医生盯着监护仪，什么也不说，但心里一定想说点什么。
主刀医生和助手交换着眼神：你看到了，我也看到了，没有出血。
那如果有出血呢？如果有出血，那也必须在血压降至极限的时候，先放松心脏，让心脏先缓一缓。
此时，主刀和助手默默交换眼神：准备好了吗，再来一次，麻醉医生还是紧盯着监护仪，顷刻，告诉主刀，现在可以了。
血压在十几秒的时间里，100、80、50、30……十几秒内必须把要修补的针缝完再打结。还要留出几秒钟再检查一次。
心脏放回，血压慢慢回升。主刀医生和助手再次交换眼神：你看到了，我也看到了，现在没有出血了。
终于妥了，不折腾了，关胸吧。麻醉医生终于也可以坐下来缓缓自己了。
主刀人生中最孤独的时刻
手术后的心脏表面已经有水肿，心肌也不可避免的处在高度应激的状态下。搬动的过程里随时可能出现室颤，还可能再次损伤心脏表面造成新的出血。
室颤了怎么办？除颤仪就在身后，患者的身上贴着电极，200 焦耳马上电击。如果电击无效呢？再电击，尽快把心脏打停，然后它自己会再重新跳起来。
如果多次除颤无效呢？那就马上重新建立体外循环，而这也意味着，这台手术可能不好收场了。如果再有出血怎么办？要止血就要再搬动心脏，再搬动心脏还会出血……
还记得那块豆腐吗？这看似十几秒的扰动，每次都要提前想好一切。
区区十几秒，那是主刀的人生中，最孤独的时刻。
就问你怕还是不怕？
是不是成了老手，熟手后，就不会怕了？
不是，也不应该是。因为你永远也不知道，下一个患者的心脏在你的手里会发生什么。一个合格的医生，不可能对患者的悲剧无动于衷。
所以，虽然刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比刀还冷，但是当患者的心跳血压近乎为零时，我能感觉到自己的血液也近乎凝固。
这样的情景，手术台上并不多见，但在干这一行以来的几千个黑夜中，在我的噩梦里，它们曾无数次出现过。稳如老狗只是战略而已，战术上永远如临大敌。
79 岁大爷的搭桥手术吻合完成。在那豆腐一样的心脏上，三根桥血管随着心脏每次的舒张，能向心肌供应超过 300 毫升的血流。
每分钟 300 毫升，已经超过一个健康成人的冠状动脉血流。相当于一台发动机 1.6L 的老捷达，换成了 2.0T 的。可以说是性价比之王了。
主任暂时离开，当然是我负责关胸。他离开前告诉我，这种年龄特别大的患者，手术不能出一点问题。
换句话说，从现在起，如果出了问题，就是我的问题。这句话我已经不是第一次听到，也不会是最后一次。
四十分钟的时间里，我检查了那所有 90 针的地方。
我也搬动了心脏，没有出血。
搭桥手术一共 260 针，我和第二位助手缝完了剩余的 170 针。随着胸骨被关闭，用钢丝锁紧，大爷的心脏告别了亮眼的灯光，在黑暗里继续跳动。
手术在下午 3 点开始，晚上 7 点 30 结束。
血，温暖的血，夜，深邃的夜。
那一晚，沉醉的大爷，不知是否梦到家乡的夏虫和麦田？
搭桥手术学名「冠状动脉旁路移植手术」，它的本质是用自身的血管，为冠状动脉重建血流，从而改善症状，延长生存。其手术方式高度一致，但每个主刀的下手轻重区别很大。一根轻到感觉不到分量的针，刺破薄如蝉翼的血管，一穿一绕之间皆是功夫。
搭桥这个名称在英语里并不存在，英文是 Bypass，也就是旁路。但是我们中国人习惯了叫它搭桥。
桥，就是路，有了桥，就有了路，有了路，生活就能继续。所以他们愿意风餐露宿，车马奔波，来到这迷宫一样的医院，他们寄予了无上的期望。
医生虽然掌控不了一切，但能决定那 260 针的始末。搭桥就搭桥吧，名字不重要。重要的是，搭好桥，让心脏重新跳动。让他们醒来，让他们看到生活的路，让他们回家。
本文首发于作者个人公众号：北境刀客，授权丁香园修改发布题图来源：视觉中国，策划：gyouza
致谢：本文经 中山大学孙逸仙纪念医院心血管外科副主任医师 王萌 专业审核
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