内经针法之气至而有效
2016/4/1 百年易筋堂
“气至而有效”语出《灵枢 九针十二原》与《灵枢 终始》。《灵枢 九针十二原》曰：“刺之而气不至，无问其数，刺之而气至，乃去之，勿复刺。刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。《内经》解释为：针刺欲取得疗效必须得气，气未到时不要顾忌运针的次数，已得气则可以出针，不必再刺。得气之效如风吹云散……[1]。《灵枢经校释》解释为：针刺时要等候经气到来，气未至时要耐心等待，若针下得气，就不要再继续用针，针下气至，即为有效[2]。《黄帝内经灵枢校注语释》解释为：针刺的关键，是要得气，针下得气，必有疗效，疗效的可靠，就像风吹云散……[3]。《灵枢 终始》亦提到“气至而有效”曰：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚则脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言快，病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也……”对此段文字《黄帝内经灵枢校注语释》解释为：“所谓针下气至而获得疗效，是以脉象变化来验证[3]”。《灵枢经语释》解释为：“应用补泻手法而有效果的，必须针下得气，怎样知道针下得气呢？需从脉症上来观察 [4]”。从以上各家的注解可以看出：“气至而有效”关于气至在九针十二原中的解释是一致的，都是气至针下，使针下得气，气至是针刺取得疗效的前提，这似乎与后世对针刺得气是取得疗效的观点一致。但在《终始》篇中的解释却有差异，一说为针刺是否有效，不是以针下是否得气为标准，而是通过脉象的变化来判断。另一说认为是否气至针下，不是通过针下的针感，而是要通过脉象的变化来确定。这一解释显然与九针十二原的说法矛盾，因此必然会造成对“气至而有效”理解的困难，为明确其真正含义，本文从《内经》原文出发，作浅要探析如下：
1 “气至而有效”气至的含义
气乃真气，经脉之气，亦叫谷气。《离合真邪论》对气作了解释：“帝曰：候气奈何？歧伯曰：方气来也，必按而止之，止而取之，无逢其冲而泻之，真气者，经气也”。经脉是运行气血，调和阴阳，沟通内外，使脏腑形神浑然一体的通道，血气者是谓真气、经脉之气，其在人体二十八脉中运行如环无端，是人体健康的“保护神”，上以应二十八宿，故被称为终始。如《终始》：“谨奉天道，请言终始，终始者，经脉为纪”。真气的形成赖于水谷精微的充养，所以真气又被称为谷气。如《终始》：“三刺则谷气至，谷气至而止”，“所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也”。可见“气至而有效” 中的气是依赖于水谷精微化生而充养在人体经脉中的真气。气至是真气的运行到达所需到达的部位。
2 影响气至的因素
2.1 体质的强弱 体质强则气血充沛，经气亦强，体质弱则气血虚弱，真气亦不足。体质是先天与后天因素共同作用下而形成的当前身体状态，体质强是以形气相合为表现的，形气相合则真气充沛，气之运行以应四时阴阳的变化，内外平衡，保证了机体的健康。若体质弱，形体虽强而气微不足，或形气具为不足，真气不能应四时阴阳之气的变化而变，使邪气有机可乘，两虚相搏使病发于不足之处。所以《小针解》曰：“察先与后，若亡若存者，气至之虚实，补泻之先后也，察其气之已下与常存也”，指出了针刺前后观察气的虚实，来判断真气强弱的变化是针刺补泻的结果，还是体质原来的状态，进而判断针刺效果。可见气至与否与机体体质强弱相关，是发病的基础，也是恢复健康的关键。
2.2 四时的变化 真气并非一成不变的充溢于经脉之中，而是在四时季节、阴阳更替的时空变化中顺应变化，呈周期性如环无端的升降出入运行。在这种思想的影响下便提出了应时开穴，应时传经，四时深浅不同等观点，这种观念在现代时间医学中已被重视。因此真气在经脉中运行，气至与否，必须择其佳期来针刺，如《小针解》：“补泻之时者，与气开阖相和也。”“要与之期者，知气之可取之时也”就是明示。
2.3 医生的补泻方法 至虚之处即是发病之所，真气不能正常运行于此处，故而发病。医生的本领就在于明辨病之所在，顺应四时阴阳，以各种方法促使真气运行至病所，使得邪气去除，正气恢复，则气可调和，故气至。可见气至与否与医生的补泻方法直接相关，如《灵枢 刺节真邪论》：“用针者必察其经脉之虚实，切而循之，按而弹之，视其动应者乃后取之”，《难经 七十八难》：“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，先以左手按压所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状”，指出针刺前医者引用各种手法促使经气的到来，使所刺之处的真气来复，为进一步使用针刺补泻手法打下基础。针刺入穴位后，补法可使真气充盛，泻法可使邪气去除。如《小针解》：“一刺则阳邪出，二刺则阴邪出，三刺则谷气至”，使邪去正安。如果真气虚弱之极，则不可以用针，以甘药调养，如《终始》：“阴阳具不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。可见医生可以应用多种方法使得气至而血气调和。
2.4 病人的精神意念 疾病的治疗是一个医生与患者双方积极配合的过程，医生不仅要恰当应用补泻手法，而且患者更应该要有一个积极乐观的精神状态，与医生积极配合。针刺过程中患者要放松精神，在医生语言与行为的引导暗示下，来用意念去调气，使真气易于运行而到达病所，如《针解》：“必正其神者，欲瞻病人目治其神，令气易行也”，《终始》：“深居静处，闭户塞牖，专意一神，毋闻人声，以收其精，必以其神，令志在针，以移其神，气至乃休”，这种导气的方法与气功师修炼自身真气一致，是一种静以养神，意念调气的方法。在针刺治疗中，诱导患者用自己的呼吸与意念来运气，发现几乎所有的患者都会觉得穴下针感加强，或原本不适的部位有跳动、发热、发痒等感觉。可见虽然不经运针而使经气的调节作用加强，使邪气易于去除，真气最终来至。
2.5 疾病的性质 疾病的发生是以真气的相对不足为内在依据的，而疾病的性质也影响着真气的最终来复。如《长刺节论》：“病在少腹有积，刺皮腯以下，至少腹而止，刺侠脊两旁四椎间，刺两髂髎季胁肋间，导腹中气热下已”，指出虚寒之气积聚少腹的病人，针刺可使热气下达病所，使病已而不必再针刺。属于真气虚弱，邪气轻浅，以正虚为主，或者纯虚无邪的疾病，真气易于来至，针刺时间相对较短。而如“病大风骨节重，须眉堕，名曰大风，刺肌肉，汗出百日，刺骨髓，汗出百日，须眉出而止针”则是邪气实盛，使真气亏虚严重，邪气不能驱除，真气难以恢复，故针刺时间较长。可见在邪气实的疾病治疗中，必须使邪气尽去，真气才能来至。
3 气至何处
“气至而有效”中言真气来至，是有效的前提，但气至何处？是脉象的变化，还是针下的针感？在《内经》中有多处论及气至，可以归纳为以下几个部位：
3.1气至其经、所取之穴 《灵枢 刺节真邪论》：“用针者必察其经脉之虚实，切而循之，按而弹之，视其动应者乃后取之”，《难经 七十八难》：“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，先以左手按压所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状”，都是说医生在针刺前施以手法，促使经气来至，经气来至才及时刺入。《经脉》：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，经脉是调节阴阳的基础，施以手法促使经脉之气强盛而至将要针刺的经穴部位，为针刺的进一步调节打下基础。气至与否可以通过医生用眼睛去观察，也可以用手指来触视。
3.2 气至穴下 《小针解》：“粗守关者，守四肢而不知血气正邪之往来也，上守机者，知守气也，机之动，不离其空中者，知气之虚实，用针之徐疾也”，即高明的医生是通过细心体察穴中的气机，来判断邪气的多少，正气的强弱，为施以补泻手法提供依据。“其来不可逢者，气盛不可补也，其往不可追者，气虚不可泻也。”提示不仅要通过穴位中气的虚实来定补泻，而且，补泻的时机又必须以真气的来至为依据，真气始来，不可以施以补法，即真气来至是驱邪的佳期，施以泻法，使邪气得出。而真气已去，则不可用泻法，真气去，局部正气相对不足，施以泻法，则正气更虚。故当施以补法，使不足真气来复。《针解》：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也。满而泻之者，针下寒也，气虚乃寒也”，明示使用补泻手法使邪气去，正气至，实之者热，虚之者寒，这种寒热感觉的差异，亦是由穴下真气多少引起的。补法使真气充盛，故气至而热，泻法使邪气得去，真气同时内伤，故真气少而不足，不足则针下寒。气至针下可以通过针下患者的感觉来判断，更主要的是通过医生在针刺过程中细心体察针下的针感与观察患者的表现来实现。如《终始》：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”，通过针下紧疾徐和来判断是否真气来至。
3.3 气至经脉 经脉系统是一个闭合的自我调节系统，时刻都在调节着人体相对的内外平衡，如果人体受到致病因素的伤害过大，经脉系统不能调节自身的平衡，此时经脉功能便显得不足。医生应用针刺来刺激经脉，使经脉的调节作用加强，使虚弱的功能状态得到恢复。因此，《终始》在解释“气至而有效”时便是通过了解针刺前后寸口、人迎脉象的变化来说明是否气至的。《灵枢 终始》 “所谓气至而有效者，泻则益虚，虚则脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言快，病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也……”就是在针刺前后通过对脉象的观察来说明真气的虚实，从而施以相应的补泻手法，判断针刺后真气是否恢复正常，为下一步诊断、治疗提供依据。如《小针解》：“调气在于终始一者，持心也”，这里的“心”我认为当从两个方面理解，一指经脉，心主血脉，气血运行于经脉之中，十二经脉皆有动脉，持心即为用手触视经脉的运行，从而掌握全身的状况。二指神志，心主神志，心者所以任物也，即要通过用心来体会经脉中的气机变化，从而认识血气的多少，真气的盛衰，为恰当的治疗提供依据。
气至经脉，是指全身经脉而言，并非单纯指《终始》所说的人迎、寸口脉，它只是用来判断经脉状态的一个部位，在《内经》中有以下几种诊脉部位：①遍诊法，十二经脉皆有动脉，手足阴阳相和即为六经脉，故诊查十二经之动脉，六经之脉都属于遍诊法的范围，如《终始》：“六经之脉不结动也，本末之寒温之相守司也”，《周痹》：“必先切循其下之六经，视其虚实”。②人迎、寸口相参，如《灵枢 终始》“脉口、人迎应四时也，上下相应而具往来也”。③独取寸口，寸口者气口也。如《小针解》：“五脏之气已绝于内者，脉口气内绝不至，反取其外之病处”“所谓虚则实之者，气口虚当补之也”。④所取经穴的周围：如《灵枢 刺节真邪论》：“用针者必察其经脉之虚实，切而循之，按而弹之，视其动应者乃后取之”。
3.4 气至病所 针刺取穴是以经辨证，或表里相和，或俞暮相配，或上下相应，或远近相依，针刺过程中以气至病所为最佳。如《长刺节论》：“病在少腹有积，刺皮腯以下，至少腹而止，刺侠脊两旁四椎间，刺两髂髎季肋胁间，导腹中气热下已”。气至病所是取得疗效的关键，但却不能强求，它与正邪的多少，医者的手法，取穴的部位与时机，患者的配合都密切相关。
4 气至的意义
由以上的论述可知，气至是真气的到来，经脉是真气运行的通道，除正经外尚有奇经八脉、络脉、孙脉、筋经、皮部等，真气在经脉中运行通达全身，维系者人体的健康平衡。如果真气在人体的某一局部出现虚弱不足，真气不至，便可使邪气内侵而发生疾病。医生通过诊查经脉之气的多寡，可以判断真气的盛衰状态，邪气的侵犯部位与性质，为进一步的治疗提供依据。针刺前应用手法按摩爪弹可以促使经脉之气的到来，为针刺调节真气创造良好的条件。针刺进入穴位后，悉心体会针下的反应，进一步明辨邪正虚实，避免脉象依据的局限性，并为适时运针补泻提供依据。针刺过程中或针刺后，触视脉象的变化，与针前进行对比来判断针刺疗效，为下一步继续治疗或是停止治疗提供依据。可见气至贯穿于整个针刺治疗全过程，与发病、诊断、治疗息息相关，是医生需要把握的重点所在。
5 气至与得气的关系
气至仅是真气到达所需到达之处的概念，而得气是指针下气如有所得，此处的气既可以是真气也可以是邪气。如《终始》：“坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气”。气至是针刺全过程中都需要把握的，而得气仅是在针刺过程中需要明了，针刺过程是一个有邪则驱除邪气，施以泻法；纯虚则扶正，施以补；虚中有邪，则驱邪扶正，最终使真气来复。得气与气至仅是在针刺过程中交叉联系。所以得气与气至是两个完全不同的概念，需要严格区别。
结语：气至而有效蕴涵着中医学气的概念，在理解《内经》原文时必须站在中医学哲学观的高度，从整体上把握某些文字的含义，决不可从只言片语上来分析，否则便会认为前后矛盾，引起认识上的偏差。
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