疼痛的大门-髂后上棘内上缘及骶髂关节内侧缘的应用解剖
2016/5/9 百年易筋堂
髂后上棘内上缘在宣蛰人软组织外科学理论指导下的慢性疼痛诊治中具有十分重要的地位，熟悉并掌握此区域的应用解剖对指导银质针的治疗可达事半功倍的作用。这里分布着胸腰筋膜 骶棘肌 腰方肌 和三条腹肌，和骶髂关节间的韧带。
首先从胸腰筋膜开始。腰背筋膜与腱膜均起自胸部，止于骶部的骶骨；浅层起止于腰椎棘突与棘上韧带、骶中嵴、髂后上棘与骶髂关节内侧缘。腰背筋、腱膜结构坚韧，有前、中、后三层，腰背筋、腱膜后层覆盖于背部，后层可进一步分为深浅两层，浅表为背阔肌的腱膜，其纤维从背阔肌附着的外侧缝向内下到达棘突；深层与浅层融合其纤维以相反方向与浅层交叉。这二层共同形成强健的三角形结构。内侧附于棘突和棘上韧带，上方与夹肌的筋膜交织，下方附于骶骨并与臀肌的筋膜交织(即腰背腱膜浅层与臀筋膜浅层相延续)，外侧附于肋和髂骨的髂嵴中部；腰背筋、腱膜中层由强健的横行纤维组成，内侧附于腰椎横突，外侧附于第12肋和腹横肌，在外侧中央成为腹内斜肌的起点。腰背筋膜前叶最深，覆盖腰方肌，附着在竖脊肌、腹内斜肌、下后锯肌、骶棘韧带、骶髂关节后韧带、髂嵴和腰椎横突前部、髂骨和髂腰韧带等处。腰背筋膜在腰椎横突附近增厚，形成联合部；在L4、5S1段，其横行纤维与中线部结构相连紧密，在外侧他们在竖脊肌和腰方肌的外侧缘互相融合,形成两肌肉的筋膜鞘,并作为腹内斜肌和腹横肌的起点。
腰背筋、腱膜的后层很容易看到，而图片中所看到得是腰背筋膜的中前叶，他们在髂嵴的附着处是软组织损害的的重点，是髂后上棘内上缘及骶髂关节内侧缘针刺的重点之一。
骶棘肌肌：骶棘肌起自骶骨背面和髂嵴后部，纤维向上分成三列，外侧列止于肋骨称髂肋肌；中间列附于横突背侧向上达颞骨乳突，称最长肌；内侧列附于棘突，称棘肌。当骶棘肌存在着软组织损害时，其所继发的肌痉挛可沿着骶棘肌肌纤维、腰背筋膜的直接应力传导，使远端的颈枕区、肩背肋区附着处、各椎体棘突附着处产生继发性软组织损害而出现相应的临床征象；同时由于骶棘肌是最为强大的承载软组织，此肌痉挛可将骨盆向上牵拉，影响到腰臀部与大腿根部的静动力性平衡，使大腿根部内收肌群附着处、髋外侧阔筋膜张肌与臀中、小肌附着处产生继发性软组织损害，当大腿根部内收肌附着处与髋外侧三肌附着处存在着损害病变时，其肌痉挛将大腿收、骨盆向下牵拉的反向应力作用于腰骶部骶棘肌而形成恶习循环。
图为骶棘肌的解剖。
此图中图中的2标记就是深层的竖直肌，其中5是髂要韧带 13是腰方肌 注意腰方肌的前面就是腰背筋膜前叶，后面为腰背筋膜中叶，大家在腰背筋膜图片中可以看到。19是腹横肌，其在髂嵴附着处连接也是与腰背筋膜中前叶有很大关系。8是骶髂间韧带。小腿外侧部受腰5经支配，骶棘肌在髂后上嵴内上缘与骶髂关节内侧缘附着区域正与腰5神经根相邻。然而此区域也是腰腿痛患者软组织损害的发病枢纽，当此区域深层骶棘肌存在着软组织损害无菌性炎症刺激到腰5神经根时，其疼痛可传导至该神经支配区域的小腿外侧而出现剧烈的主诉痛。小腿外侧的疼痛程度与骶棘肌损害程度成正相关，当损害轻微，无菌性炎症刺激量小时，可出现小腿外侧的酸胀不适感，而损害程度严重炎性刺激大时，可表现剧烈的小腿外侧疼痛，随着温银针的治疗减轻了骶棘肌损害性无菌性炎症后，小腿外侧主诉症状也会由剧烈疼痛转向轻度疼痛再向酸胀感转化至到症状消失。 骶棘肌在髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘区域的严重软组织损害，特别是深层软组织损害性无菌性炎症可直接刺激到该区域腰骶部神经根而出现小腿外侧疼痛症状，然而，由于腰神经后外侧支直接走行于骶棘肌内，其无菌性炎症刺激该神经时，可继发骶棘肌痉挛，此时正常的神经根被过度牵拉可产生神经的激惹和炎症，此时神经内的张力升高，神经内可能发生小范围结构上的破坏[1]。肌肉部位的疼痛信号传导至背根节促进了SP在该神经节支配区释放，加剧了软组织神经源性炎症，如此形成疼痛与肌肉之间的恶性循环[2]。对于骶棘肌严重损害病史不久者，大多其髂翼外三肌附着处与髌下脂肪垫无继发性软组织损害存在，只需运用银质针重点处理骶棘肌损害区域即可达到良好的临床疗效；但是对于骶棘肌严重损害病史较长久者，重点处理骶棘肌髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘区域的同时，必须对继发的髂翼外三肌附着处、大腿根部内收肌附着处与膝关节髌下脂垫的治疗才解除剧烈的小腿外侧疼痛症状。
腰方肌：起自髂嵴止于第12肋和第1～4腰椎横突前面，在L1～L4节段从骶棘肌与腰方肌间隙可直达腰椎横突居腹腔后壁脊柱两侧，其内侧为腰大肌，后面借腰背筋膜深层与骶棘肌分隔。此肌髂嵴附着处损害也是腰痛与肋弓痛的主要原因之一。
图片为腰方肌，其前面为腰背筋、腱膜的前叶。
多裂肌，多裂肌短腱与止点及其与棘突和棘间韧带。多裂肌浅层起于骶髂长韧带,有一部分起于髂后上棘内侧,深层起于骶骨椎板、骶髂短韧带，其附着处和骶棘肌的附着处一样 躲在骶棘肌的前方，填充在髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘，肌肉肥厚宽大。
此图为髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘局部图片。多裂肌的重要性我也不多说了，大家都知道，另外还有一张图片
此图中细线区域为多裂肌的附着处粗线区域为骶棘肌的附着处。
腹外斜肌：附着于下8肋骨外面、髂嵴前部、耻骨联合并形成腹股沟韧带；借腱膜止于腹白线增加腹压，使脊柱前屈、侧屈及回旋；由第5-11肋间神经肋下神经支配。此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带(Gimbernat韧带)，边缘呈弧形附着于耻骨梳上。此韧带的游离内缘组成了股环的内界，陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带(Coper韧带)。
腹内斜肌：起自胸腰筋膜、髂嵴前部中间线和腹股沟韧带外侧1/2，后部肌纤维斜向前上方，止于第10~12肋软骨及肋骨的下缘；中部肌纤维水平向内移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘前、后两层，止于腹白线；下部肌纤维斜向内下方，经精索(或子宫圆韧带)的前面移行于腱膜，下缘部的腱膜与部分腹横肌腱膜汇合形成腹股沟镰(联合腱)，止于耻骨结节附近和耻骨梳的内侧缘。腹内斜肌最下部的肌束随精索进入阴囊，包绕精索和睾丸，称提睾肌，此肌收缩可上提睾丸。
腹横肌：位于腹内斜肌的深面，为腹部阔肌中最深和最薄的阔肌。其起自下6肋内面、胸腰筋膜、髂嵴前部的内唇和腹股沟韧带外侧1/3，肌纤维向前内横行，移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层，止于腹白线和耻骨结节。腹横肌的最下部肌束及其腱膜下内侧部分。
图片中1为腹外斜肌 9为腹内斜肌，18为腹横肌，是三肌肉在髂嵴的附着处 根据上图解剖不难看出，胸腰筋膜深层构成腹后壁，腹直肌、锥状肌、腹内斜肌、腹外斜肌构成腹的侧壁和前壁。腹直肌收缩具有使腰椎屈曲的作用，其属腰脊柱后伸肌群的拒抗肌。相关研究证实：肌肉等运动系统软组织内存在着无菌性炎症刺激诱导的屈肌反射比机械刺激下产生的屈肌反射更持久。所以当腰骶部软组织内分布的伤害感受神经末梢受到无菌性炎症刺激后，可诱导持久的腹直肌、髂腰肌收缩(屈肌反射)，当这种持久的屈肌反射应力超越了其自身应力载荷，必继发腹直肌等耻骨联合上缘附着处的软组织损害；人体为了维持直立功能体位，只能启动原本受到抑制的骶棘肌、腰背筋膜等腰脊柱背伸肌群收缩来拒抗腹直肌等屈肌反射，从而见到了急性腰痛患者腰筋膜、腹肌的痉挛体征。
同时腹壁的腹内外斜肌在腰部直接起自于腰背筋膜，而位于腰骶部髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘区域的腰背筋膜、骶棘肌与骶髂关节相关韧带及腰椎小关节囊等软组织为最常见的原发性软组织损害病灶，但单纯上述常规软组织损害不具引出腹部疼痛与不适相关征象，只有在髂嵴与髂前上棘区域腹内外斜肌与腹横肌附着处继发了软组织损害高度敏感性压痛时才会出现腹部的疼痛与不适征象。因为髂嵴区域腹内外斜肌与腹横肌附着损害的无菌性炎症可直接刺激到髂腹下与髂腹股沟神经而出现相应支配远端的疼痛症状。
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