千古名方：肾气丸不传之秘！
2019/6/28 17:45:22 百年易筋堂
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每一味药材的背后，都饱含医者仁心。每一个方剂，都饱含医者的万般深情。源自《金匮要略》的肾气丸，为补益剂，具有补肾助阳之功效，主治肾阳不足证，几经沧桑，跨越千年，经典永存。肾气丸也是一个异病同治的范例，但很多人对肾气丸的临床运用却有些困惑，今且听刘玉洁教授剖析本方之妙!
崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
——《金匮要略·中风历节病脉证并治》
罗美《古今名医方论》云：“喻嘉言曰：《金匮》用八味丸治脚气上入，少腹不仁者。脚气即阴气，少腹不仁，即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之以收肾气也。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消，肾气不上升之渴，非用此以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉？后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。”
刘玉洁主任体会，脚气之病，多由寒湿热毒而致，治疗上多以化湿解毒为宜。但从仲景原文以药测病机，可知本病乃肾阳不足、寒湿内停而致。何以发为脚气病？因肾之脉起于足而上于腹，肾阳虚，气化不利，则水湿内停，湿邪下注则腿足肿大而发为脚气，少腹为肾脉所经之地，水湿内聚，故少腹部拘急不仁。此时治疗，单纯祛湿难以奏效，须以治本为主，助肾阳而化水湿，正气盛，邪气去而诸症自愈。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》
从原文一目了然，此腰痛乃肾虚所致，非外邪所干，腰为肾之外府，肾为作强之官，肾气虚，腰失所养，故而腰痛。肾与膀胱相表里，肾阳不足，不能温养脏腑，膀胱气化不利，则少腹拘急，小便不利。如尤在泾所言：“虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所谓肾间动气已损者是矣。
八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱可以化水，乃补下治下之良剂也。”虚劳腰痛以虚损为主，虚则补之，故用肾气丸温阳补肾。方中桂枝、附子温补肾阳以行水；地黄滋补肾阴以养血；山茱萸、山药补脾益肾，固精秘气；茯苓、泽泻渗湿通利膀胱之气；丹皮行血，疏调经络之滞，以补泻开合肾气。于是肾气运而水行，腰痛腹急因之而解，小便通利而诸症自愈。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
——— 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》
短气有微饮，而未谈其他症状，可见并非支饮或悬饮，而属于饮邪较轻者，饮停心下，阻滞心脉则气短而作，即有饮邪，则应以祛邪为主，何用肾气丸主之？饮邪的形成，主要责之于肺、脾、肾。
从原文可知，短气有微饮，可责之于脾或肾，若以脾阳不足，不能温化水湿，而致水饮上犯者，则应以苓桂术甘汤温脾燥湿；若以肾阳不足，不能温化水饮，以致水泛心下者，则应以肾气丸温阳化饮以治其本。尤在泾曰：“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也，治水必自小便去之，苓桂术甘益土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”此证病因乃肾阳不足为本，而水饮泛滥为标，因此，治疗上仍遵循治病求本的原则，用肾气丸温肾助阳，以达益火之源，以消阴翳之功，使肾阳渐足，饮邪得化，水湿之邪从小便而出，则短气之症自除。
《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴之病，男女皆有，病机繁多，但主要以上、中、下三消为主。上消者乃肺火偏旺，以口渴多饮为主；中消者乃胃火偏旺，以多食善饥为甚；下消者因肾阴不足，虚火内炽为多，以小便量多为主。但肾为水火之脏，内寄真阴真阳，肾阴不足，日久必累及肾阳而出现阴阳两虚之候，以药测证，仲景所言消渴以肾阳虚为主，因房劳伤肾，命门火衰，不能化水。盖人身命门之火，在下蒸水，上腾为气，化而为液，有津液则不渴。若火虚不能化水，则津液小便反多。本病特点，乃肾阳虚衰，不能蒸腾津液以上润、化气以摄水，故而饮水一斗，小便一斗，因此用肾气丸以温阳滋肾，方中生地黄、山药、山茱萸、泽泻益肾滋水；桂枝、附子扶真火，俾命门之火能化水，上升为津液，不致有降无升，以恢复其蒸津化气之功，则消渴自除。
妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者，何也，师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。
——《金匮要略·妇人杂病脉证并治》
转胞原因非一，根据古人旨意，有妊娠胎气不举下压其胞者，有忍溺入房致胞系了戾者，当别病因而施治。有脾虚湿盛、肺气壅塞、肾阴不足等，即曰“饮食如故”寓示病不在中焦，主张“宜肾气丸主之”，以药测病机，可知乃有肾阳不足、气化失司，导致膀胱及其脉络等组织回旋曲折，排尿功能异常，故“不得溺也”，水道闭阻，浊阴无从排泄，遂逆而上冲，妨碍肺气肃降，故烦热，倚息，不能平卧。正如尤在泾所言：“饮食如故，病不由中焦也。了戾与潦戾同，胞系了戾而不顺，则胞为之转，胞转则不得溺也，由是下气上逆而倚息，上气不能下通而烦热不得卧。治以肾气者，下焦之气肾主之，肾气得理，庶潦者顺，戾者平，而闭乃通耳。”张仲景所言妇人转胞，乃肾气弱，膀胱气不行所致，治疗当用肾气丸振奋肾气，使气化复常，小便通利则其病自愈。
综上所述，仲景在《金匮要略》一书中，用肾气丸治疗虚劳腰痛、痰饮、消渴、脚气病、妇人转胞五种疾病。这些病症虽然散见于各篇，病种不一，但其病机都属于肾阳虚、气化不利所致，故用温补肾阳之法而治之，充分体现了异病同治之旨。正如徐灵胎《杂病源》中所云：“肾虚不能吸水归元则积饮为患，或泛上焦为涎沫，或停心下为怔忡，或留脐腹为动气筑筑然，均宜益火之源以消阴翳也。”
由此可见，多种不同的疾病，由于病因病机相同，病位和症状虽异，治法则相同。仲景将肾气丸运用于临床，治疗各种不同的疾病，用肾气丸一方统治而效如桴鼓，其共同目的以温补先天为主，但根据其不同的症状及病位，应用的角度各有侧重。值得我们深思。
以上所论体现了张仲景在治疗杂病时细审病因，谨守病机，确定病位，把握证候，灵活辨证，将异病同治的思想灵活运用于临床实践，对中医治疗学的发展起到很大的推动作用。
本文选自《刘玉洁临证心悟》(中国中医药出版社出版，刘玉洁、张军、王清贤主编)
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