如果皮试了，这事又会怎样？
2017/4/11 护理界
[案情回放]
患者朱某某，女，42岁，因阴道不规则出血1年多，于10个月前在外院作诊刮术，2个月前在广州某医院再次作诊刮术，诊刮组织病检结果为“子宫内膜单纯性增生过长”，入住该医院妇产科。患者既往病史无特殊，孕3产3，已行结扎术。入院体查：一般情况好，心肺无异常，外阴已婚经产式，阴道畅，内含中量血污，宫颈光滑，宫口松，宫体前位，稍胀，质中，活动，无压痛，双附件未见异常；辅助检查血常规正常、尿常规潜血+3、尿蛋白可疑、尿糖+3，凝血 4项正常，生化血糖 10.06mmol/L。初步诊断为“功能性子宫出血”。经告知手术和麻醉可能出现的并发症及风险并取得患方的签字同意后，在腰硬联合麻醉下行宫腔镜下子宫内膜切除术，术前探宫腔深9cm，因患者血糖较高选用低分子右旋糖酐作膨宫介质，用圆形电极切除子宫内膜。
手术时间约35分钟，过程顺利，术毕患者自诉寒冷、胸闷，接着血压下降，呼吸、心跳停止。经气管插管、心肺复苏等积极抢救，患者心率恢复159次/分，血压150/80mmHg。患者一直处于昏迷状态，以呼吸机维持生命体征，转上级医院 ICU 治疗，9个多月后死亡。患者家属起诉至法院，索赔200余万元。
[案情分析]
一、医学会鉴定不构成医疗事故，医疗行为与患者死亡没有因果关系。
案件在审理过程中，法院委托医学会作了医疗事故技术鉴定，认为患者有行子宫内膜电切术指征，无手术禁忌症，术前已履行手术风险和麻醉风险告知义务，包括发生药物过敏反应的可能；术后患者出现呼吸心跳骤停，与低分子右旋糖酐药物过敏引起的休克可能性大，病情符合过敏性休克表现，与手术麻醉和手术操作无关；目前使用低分子右旋糖酐无皮试的强制规定；没有发现医方的医疗行为违反诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为；医方的医疗行为与患者死亡没有因果关系；本医案不构成医疗事故。
二、对于不要求皮试的药物，医院在使用前没做皮试并不违反诊疗规范。
医院与患方对患者死亡原因为低分子右旋糖酐过敏性休克所致均没有异议，但对于发生低分子右旋糖酐过敏性休克医方是否有过错，双方争辩激烈，该事实也是确定医方是否承担法律责任的关键。
患方认为，医方明知使用该药物有发生过敏的可能性，且药品说明书明确写明过敏体质者需要皮试，医方没有皮试而使用后发生了过敏反应，充分说明医院有过错，且该过错与患者发生过敏性休克而死亡具有因果关系，依法应当赔偿。
医方则认为低分子右旋糖酐没有要求皮试的规定，且患者陈述不属于过敏体质者，因此医方没有违反诊疗规范，也遵守了药品说明书写明的使用原则，对于单个病人是否发生过敏反应医生无法预料，因此没有过错，不应当承担损害赔偿责任。
三、法院审理后认为：医方虽然没有违反诊疗规范，但违反高度注意义务，也构成过错，应承担次要责任。
法院审理后认为：根据药品说明书反映，低分子右旋糖酐确实会引起过敏反应现象，严重者甚至会休克、死亡，一般使用该药物的人都无须进行皮试，只有过敏体质者使用前才需要进行皮试；但由于本案被告选用该药物对患者子宫进行冲洗，意味着需大量使用该药物，由于子宫属内脏器官，其表面布满大量神经血管，大量使用该药物容易导致药物直接被血管吸收，增加发生过敏反应的危险。
虽然患者陈述其不是过敏体质者，但患者对医学知识的认知能力有限，对于什么是过敏体质者，其不一定能有准确认识，故医方应综合考虑到上述因素，在对患者使用右旋糖酐时应考虑对患者做皮试，以检测患者是否属右旋糖酐药物过敏体质者，增强手术成功的保险性。但被告没有对患者做皮试，过于轻信患者不会发生过敏反应，致使最终发生了过敏反应引起休克导致死亡的事故。
因此，法院认为：医方没有尽到高度的注意义务，有一定的过错，应承担一定的赔偿责任。考虑到目前并无强制性规定低分子右旋糖酐需进行皮试，被告没有违反诊疗规范，另对预见患者会发生过敏反应存在一定的困难，故被告对本事故发生只需要承担次要赔偿责任。
[经验教训]
从某种程度来说，本案是一桩可以避免的悲剧，对医方和患方的教训是深刻的，患者付出了生命的代价，而医院承担了50多万元的巨额医疗费用，并支付了约10万元的赔偿金额。
教训一
从对生命健康高度负责的态度看，没有违反诊疗规范并不等于就没有过错;从高度注意义务的角度出发，建议医院自觉制订该药物皮试的相关做法。
据国内文献报道，低分子右旋糖酐在临床应用广泛，其不良反应时有发生。1994~2004年间，国内公开发表的该药物引起的不良反应有696例，其中过敏性休克死亡的有11例；多数文献认为其过敏反应发生率约为0.03%~4.7%。
从上述医学文献来看，低分子右旋糖酐的过敏反应发生率还是比较高的，但据笔者了解，我国绝大多数医院目前均没有对此药物进行皮试的做法和规定，这是非常令人遗憾的。从上述案件的判决来看，法院认为医院在诊疗行为中需要承担专家责任，即高度的注意义务；如果没有尽到该义务，即便没有违反现有的诊疗规范、常规，仍需承担一定的责任。本案中,如果医生在事前给予过敏性试验，相信可以避免悲剧的发生。因此，笔者认为：在非紧急情况下使用低分子右旋糖酐，有做过敏性试验的必要。
教训二
患者回答医生的询问时，也应抱着对自己生命健康高度负责的态度，慎重回答。
本案中，门诊医生和住院医生两次询问患者是否属于过敏体质，但患者均回答不是，病历均有记载。现在患者已经死亡，没有办法查清楚作为农村妇女的患者，是否明白什么是“过敏体质”这个医学专业名词，也不清楚患者生前是否发生过其他的“过敏反应”。笔者曾做过医生，清楚“过敏反应”有严重和轻微之分，有些过敏反应轻微得连笔者自己也感觉不明显，是否属于“过敏体质”确实连笔者也不清楚。如果患者不明确表明自己不属于“过敏体质”，有可能医生会做皮试，从而避免了悲剧发生。
因此，患者看病时要抱着对自己生命健康高度负责的态度，慎重回答医生的询问，对不清楚的病情和医学信息，要多问问医生。(作者：广东省律师协会医疗纠纷专业委员会 周继华)
来源：医药经济报
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