护士，为什么他可以睡枕头？
2018/2/11 护理界

    

     护士，为什么他可以睡枕头？

     案例回顾：

     老周在一家基层医院做完胆囊手术后回到病房，看到隔壁老王几个小时前手术后睡着枕头，于是向护士要个枕头睡，护士说不行，老周纳闷了：老王和我一样的疾病、一样的手术，我身体还比他好，为什么他可以睡枕头而我却不能睡？护士告诉他说：老王是我们科加速康复临床路径管理的病例。老周一脸茫然……

     什么是加速康复理念？

     加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。

     特点：

     ①临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程；

     ②既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况；

     ③多学科合作，基于循证医学。

     有何益处？

     有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。

     如何应用于肝胆外科手术中？

     1.加强术前宣教，建议术前应行全面的营养风险筛查，营养不良的病人行营养支持治疗(首选肠内营养)，肝功能状态需可以耐受手术。

     2.肝胆外科手术为Ⅱ类切口，术前常规预防性应用广谱抗生素，肝切除术后不建议常规应用抗生素，但对于术中出血量多、肝创面大、有明显肝硬化、手术时间过长的病人，应根据病人实际情况作出判断，选择有效覆盖病原菌的抗生素，针对不同性质及不同程度的术后感染，采取个体化治疗措施。

     3.术前长时间禁食、禁水可加重手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。肝脏手术病人术前禁食6 h，禁饮2 h，麻醉前2 h可口服清流质。

     4.建议术前常规行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼。术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的耐受性，减少术后肺部并发症及术后抗生素的使用时间。

     5.麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则，推荐全身麻醉，使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物，同时实施术中麻醉深度和体温监测。

     6.建议预计出血量多的肝切除术应用有创动脉压、中心静脉压及其他血流动力学监测以指导容量治疗及血管活性药物的个体化应用。推荐保护性肺通气策略，不常规使用PEEP。

     7.推荐使用个体化目标导向容量管理策略，避免容量负荷过重。肝脏切除术中控制输液量和输血量，维持低水平的中心静脉压，动脉血压波动不低于或高于基础值的20%。

     8.建议实施多模式的个体化镇痛方案。NSAIDs和(或)阿片类药物联合周围神经阻滞或切口浸润是肝脏切除手术病人术后镇痛的有效方法。

     9.不常规留置胃管，若有特殊情况须留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除导尿管，无须常规膀胱锻炼。

     10.术后第一天可下床活动，术后当天可饮水，术后12 h可予流质饮食。

     11.肝切除术后存在静脉血栓栓塞或凝血功能障碍的风险，须结合术前血栓风险综合评估和术后凝血指标检测，个体化合理应用抗凝治疗措施。

     鉴于临床实践的复杂性及患者个体差异性，在实施ERAS时不可机械地去实行，应结合患者自身情况、诊疗过程、科室及医院的客观实际情况，秉承安全第一、效率第二的基本原则，健康、有序地开展和实施ERAS。

     注：本文中所涉及的肝胆外科手术包括肝脏切除、胆道探查、胆肠吻合、血管重建等术式，不包括肝脏移植术。

     参考文献：中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(1): 1-20.

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