一起不良事件:被拆封的输液器是哪里来的?
2018/11/2青青河边草 护理界

    

     护理部主任正在忙着,霏霏护士长打来电话,上报了一个不良事件。

     【事件还原】

     护士小A责任班,正在给自己的患者配药,她分管的4名患者输尼莫地平,小A拿出4套输液管一起拆封,插入尼莫地平中,插入第三瓶尼莫地平时,小A惊呆了,一个慢字的标签映入眼帘,咦,输液管上怎么还贴着标识,再仔细检查输液管,只见茂菲氏滴管里有半管的液体,这显然是一根已经拆封的输液管,小A吓了一跳,她不禁暗暗自责,身为一名老护士,没有按照操作流程做,拆封之前没有严格检查,而且还一下子拆封了好几套输液器,她赶紧上报霏霏护士长。

     霏霏护士长很纳闷,这些输液器是自己昨天从设备科新领的,怎么会有拆封的呢?霏霏护士长不敢怠慢,立即上报护理部,这才有了刚才的电话。

     霏霏护士长将拆封的输液器保存下来,并拍照片发给护理部主任,主任一看,被拆封的输液器上粘贴的慢字竟然和自己医院某科室粘贴的慢字相似,去科室检查工作时曾见到过这样的慢字标识,到底是哪个科室记不清了。

     主任想:不会有这么巧的是吧,其他的医院也有这样的标识?对于需要慢滴的药品要求科室粘贴慢字标识的主意还是主任想出来的,主任一直想把标识规范一下,全院统一,由于近些日子忙于信息系统的管理,疏忽了这件事。

    

     图:被拆封的输液器

     主任和设备科领导做了沟通,设备科领导也觉得不可思议,每次进输液器都会检查的,一箱一个批号,从厂家带来的可能性不大。霏霏护士长说这次领的这一箱有好几个批号,会有退输液器的吗?询问设备科负责发货的小YU,说这箱输液器有科室调换的。

     换输液器的有好几个科室,把近效期的输液器送回设备科,让设备科的小YU发给使用量大的科室尽快使用防止失效。昨天霏霏护士长来领输液器,小YU就把拼凑的这一箱输液器发给了她。

     霏霏护士长也没有检查,就将输液器领回科室,然后就发生了今天的事情。至于这个拆封的输液器是怎么来的,小YU说她再想想。

     事不宜迟,护理部主任走访医院30个科室,查看各科室的慢字标识模样,终于在一个科室发现了与这个输液器非常相似的慢字标识,询问设备科发货人员,这个科室是否退换过输液器,主任一提醒,设备科负责发货的小YU猛然想起,半月前,该科室曾经退过一个输液器,这根输液器已经拆封,说是输液器打开后不通畅,退回了设备科。

     立即找来这个科室的护士长,该科室护士长也确定:半月前她曾经退过一个输液器。她们科室的护士平时喜欢这样操作:常规拆封输液器,粘贴慢字标识,然后将输液管插入尼莫地平,排气去病房给患者输液,这根输液器液体到达茂菲氏滴管后就再也不往下滴了。

     护士长说:她将这根拆封后不滴的输液器盘起放入输液管包装袋,送往设备科。设备科的小YU说:她记得她将退回的输液器放在一个箱子了,至于怎么混入没拆封的输液器里她实在是想不起来了。设备科的小YU非常自责,她一个劲的给护理部主任道歉,那么我们的护士有没有错误呢?

     护士小A的错误在于:拆封输液器之前没有严格检查,而是将数根输液器一起拆封,造成被拆封的输液管当成新输液器,给主任调查造成难度,霏霏护士长也说,自己领取输液器能够检查一下也避免了今天的事情。不按照操作流程干工作,各领导造成困扰,自己也很内疚。

     无论干什么工作,都有自己的流程,不能够省略某一个环节,想想看:

     假如当初退输液器的护士长将退回的这根问题输液器上做好问题标识;

     假如设备科人员将输液器放在一个鲜明的地方,或是及时退回厂家或是销毁;

     假如霏霏护士长领取输液器时,小YU告知这不是一整箱输液器时,动手查一查;

     假如小A护士使用输液器时,按照操作过程严格检查每个输液器;

     假如……

     假如这其中的任何一个人能够严格一点、认真一点、规范一点,也许早就杜绝了,也许就不会发生本文开头这样的事情了,你说呢?

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