【经验分享】几例用药错误，给予护士的启示……

【经验分享】几例用药错误，给予护士的启示……
2018/11/3 22:20:34青青河边草护理界

     患者女，32岁，子宫平滑肌瘤，医嘱中药一副灌肠QD。护士小A给患者灌肠，三副备药一次灌入。第二天护士小B给患者灌肠时未找到药物，经询问护士小A三副备药一次灌入，患者未述不适。

     原因：查对不认真，未核对医嘱用量。

     事件发生后：

     1、护士长及时上报主管医生和护理部。

     2、重新审核给药工作流程。

     3、对全体护士集中培训服药、注射、处置查对制度。

     患者，男75岁，胆囊结石，实习护士小W发放口服药时，误将30床患者的麻仁软胶囊3粒发放给32床患者，32床患者服用2粒后述难以下咽，护士发现错误后，立即收回1粒。通知医生，患者述无不适。

     事件发生后：

     1、立即将情况通知主管医生和护士长。

     2、将病人未吃的那粒药物收回，询问患者述无不适。

     3、护士加强病房巡视，及时发现问题及时处理。

     4、对带教老师提出批评，实习护士工作放手不放眼。

     患者女，29岁，剖宫产术后，护士小C为患者更换粘贴为葡萄糖氯化钠注射液组长期液体时发现液体为复方氯化钠注射液液体，遂更换液体。葡萄糖氯化钠注射液与复方氯化钠注射液相似。

     原因：摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。

     事件发生后：

     1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。

     2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射液给患者输入。

     4、两组液体分开放置，避免放置错误。

     5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。

     患者男，33岁，骨折内固定装置取出术，大夜班护士小D发放口服药时因患者未在病房未按时给药，并且未做交班，导致患者漏服8:00的口服药物一次。

     事件发生后：

     1、向患者解释因早晨发药时患者未在病房导致药物漏服

     2、告诉患者药物系舒筋活血类药物，可以暂停服用一次，而且药物每日2次服用，可以将服药时间顺延。

     这几个案例产生的原因：

     1、护士工作不严谨，缺乏责任心。

     2、年轻护士知识欠缺，本案例一中护士。

     3、拔液体之前没有查看输液单与药物是否相同。

     4、口服药发放后未见患者应该交班。

     5、护士有惰性心里，指派实习生或其它护士代为工作，核对不仔细。

     面对这些错误，我们应该防范：

     1、修订摆药流程、发药流程，夜班护士发放口服药后请白班护士进行核对、检查一下。

     2、严格落实查对制度、给药流程，演练用药错误的应急预案，让大家思想上重视，警钟长鸣。

     3、加强对低年级护士、新入职护士教育、督导检查。

     4、对带教老师加强督导和检查，要求带教老师放手不放眼，严禁实习生独立操作。

     5、加强对科室薄弱环节的检查如夜班一人值班时、上午忙碌时段、年轻护士单独值班的检查。

     6、利用晨会对护士加强工作责任心教育，针对工作中的薄弱环节，定期进行督查督导。

     7、严格核对：做每项工作都要进行三查九对，并采用反问式核查，操作完毕再行核对一次，得到患者肯定回答护士方可离开。

     8、定期组织全科人员进行分析讨论，对发生用错药物的原因进行分析提出改进措施防止用药错误发生。

     9、加强巡视：严格进行病房巡视，有重点治疗的患者多加巡视，输液患者巡视滴速，查看输液单与患者信息是否相符，发现错误及时纠正。

     10、解决护士后顾之忧：护士长关心护士，及时发现护士思想问题，对于有困难的护士及时帮助解决，让护士安心工作。

     11、严格执行操作规程，规范护理行为，发现护士简化查对及处置流程，立即制止，决不迁就。

     12、发生差错及时按程序上报。

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