护理文书书写规范，这些事项一定要注意！建议收藏~

护理文书书写规范，这些事项一定要注意！建议收藏~
2019/11/18 22:00:51 护理界





     导读：

     临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。

     护理文书的作用1

     根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》)，护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。

     2

     是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

     3

     反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程

     4

     在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

     5

     反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

     要求基本要求

     客观、真实、准确、及时、规范

     书写权限要求

     1

     由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名

     2

     实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士)，需修改时用红色笔修改并签名及时间。

     书写文字要求

     1

     护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

     2

     书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

     3

     文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

     修改要求

     书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间)。

     其他

     1

     确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

     2

     因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

     3

     护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

     书写的具体要求

     体温单

     1

     楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

     2

     楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

     3

     一般项目栏：

     日期

     住院第一日填写格式为---年---月---日

     (例如：2007-05-01)

     其余6天，只填写日期填写-----日

     遇到新的月份和新加页填写月-----日(03-26)

     遇到新的年度，写年----月-----日

     住院天数

     手术天数

     手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术(不写时间)，手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。

     4

     生命体征绘制栏

     体温

     (1)40℃-42℃之间的记录：

     红色笔在40℃-42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。

     (2)体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。

     (3)每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

     (4)体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。

     (5)物理降温30分钟测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

     体温测量

     频次

     新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；

     危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量

     低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。

     高热病人(39°C以上)每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。

     一般病人常规每日测量2次体温。

     7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

     患者外出或请假后

     表示方法

     如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。

     返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。

     外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。

     脉搏

     (1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。

     (2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

     (3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

     (4)起博心率用“H”表示。

     呼吸

     (1)呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。

     (2)人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。

     血压

     (1)单位:毫米汞柱(mmHg)。

     (2)记录方式：收缩压/舒张压。

     (3)记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单

    特殊项目栏

     01入量

     (1)单位：毫升(ml)。

     (2)记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间(小时数)，如1500/13。

     02出量(尿量)

     (1)单位：毫升(ml)或次/日。

     (2)包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等

     (3)记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。

     (4)患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

     (5)“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间(小时数)，如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

     03大便

     (1)单位：克(g)或次/日。

     (2)记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

     (3)其他情况：

     灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次

     “※/E”表示灌肠后大便多次

     “※”表示大便失禁

     “☆”表示人工肛门

     04体重

     (1)单位：千克(kg)。

     (2)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。

     (3)特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。

     05空格栏

     可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。

     医嘱单

长期医嘱单

     护士只签名，不写执行时间。

     长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名(科室自行保管半年，以备查)

     Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现

     长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

     医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

     临时医嘱单

     要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

     临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

     输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

     各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“(+)”；阴性结果“(—)”。

     护理记录单

     护理记录

     系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录

     适用范围

     1.告病重、病危的患者。

     2.病情发生变化需要监护的患者。

     3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。

     眉栏填写

     科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期

     项目栏

     (一)意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。

     直接录：脉搏、体温、Spo2、血压、呼吸

     (二)吸氧单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

     (三)出入量

     1.入量入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

     2.出量出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。

     总结出入量

     除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内

     在小结和总结处红线标识

     书写在体温单前一日的出入量空格内

     及时报告医生

     (四)皮肤：完好、受损(皮疹、压疮、皮下出血等)。

     (五)管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

     (六)病情观察记录的内容

     患者意识、病情变化、仪器的设定参数或模式、管道及引流的性质、疾病观察的要点、护理措施、抢救记录、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。

     首次护理记录内容(模式)

     入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施

     住院护理记录(模式)

     病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果

     病情记录要点

     运用P—I—O思路描述

     P-problem(问题)

     I-intervention(介入、干预、调停)

     O-outcome(效果)

     其他

     转科护理记录

     生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况

     出院护理记录

     出院时间、护理指导、健康宣教

     儿科患儿护理记录单

     儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位

     年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；

     7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；

     7岁以下患儿一般情况只需监测体温。

    护理记录书写常见问题

     影响记录真实性的问题、编造数据、涂改内容或提前记录、影响记录准确性的问题、出入量记录及计算有误、书写笔误、医生护士记录不统一、书写水平的问题、关键点反应不详细、不及时或无记录、不使用医学用语、自造用语、文字描述不准确、记录流水帐、记录内容与医嘱不一致、记录内容超出范围、错字、别字、漏字、字迹潦草、无法辨认和涂改、不规范编写：继观等、替别人签名、资料不完整、记录不及时，未在规定时间内完成(抢救病人)

注意

     原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录!!!

     护理评估单

    意识障碍

     1.嗜睡意识

     障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。

     2.意识模糊

     患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。

     3.昏睡

     患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

     4.谵妄

     神志恍惚，注意力不能集中

     5.昏迷

     意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

     (1)浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

     (2)深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。

    体位

     主动体位

     病人病情允许，主动采取的卧位

     被动体位

     病人自身没有能力变换体位，躺在被安置的卧位

     被迫体位

     病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势

     手术清点记录单

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