老护士说:病情观察也需要“顺藤摸瓜”,找“真凶”
2020/12/18 21:57:45 护理界

    

     导 语

     经验分享

     病情简述:

     患者宋某,女,63岁

    

    2019.6.9,09:13

     以“双膝骨性关节炎 冠心病”收入关节外科。

    

    6.11,11:15

     于腰硬联合麻醉下行右侧全膝关节置换术,14:15安返病房。给予心电监测示窦性心律,测BP 149/92mmHg,低流量吸氧状态下,血氧饱和度100%。15:15陪护告知:患者感恶心,呕吐1次。护士长跟随责任护士床边查看,患者呕吐物为胃内容物,量约30ml。责任护士做出以下处理:

     1. 头偏向一侧,防误吸;

     2. 协助漱口,更换被服,枕软枕;

     3. NRS疼痛评分0分,关闭镇痛泵;

     4. 解释,安抚患者;

     5. 报告主管医师,暂禁饮食,再观察;

     6. 书写护理记录。

    

    15:40

     再次巡视病房,患者述无再次呕吐,无其他不适症状。

     护士长在协助处理过程中:观察心电监护,心电图示窦性心律,率76次/分,律规整, ST段无明显异常,询问病人无胸疼、上腹部胀疼。查看导尿管通畅,尿色为淡黄色,术后尿量约220ml。测血压142/90mmHg,观察右下肢弹力绷带梯度包扎并抬高,末梢血运好,刀口敷料无渗血,测量周径对比左侧,小腿中下部无明显肿胀。

     总结分析:

     术后恶心呕吐(postoperation nausea and vomi.ting,PONY)是术后常见的并发症。其发生率为20%~80%不等[1-2]。所以,恶心、呕吐临床常见,针对病情变化,只有了解症状,找到病因,才能对症下药。

     1.责任护士处理恶心、呕吐措施是否得当?

     本案例责任护士没有做到对“症”寻因,虽对恶心、呕吐症状处理得当,但思考问题欠全面,缺乏预见性护理,专业观察判断能力不足。

     2.学会用病情证据和假设进行比较,排除不符假设,及时准确做出判断。(顺藤摸瓜,找真相)

     引起恶心、呕吐的原因很多,尤其关节置换术多为老年患者,常伴有多种基础病。在出现症状时,应首先排除危及生命安全的因素。如本例:

     1) 测量血压,观察尿量,排除术后低血压发生;

     2) 查看刀口渗出,观察有无显性失血,排除大量失血的可能;

     3) 测量小腿周径,查看手术侧肢体肿胀程度,评估隐性失血量;

     4) 观察心电监护所示心电图,询问有无胸疼、腹疼及腹胀,排除心肌梗死;

     5) NRS数字评分0分,故排除疼痛所致;

     6) 椎管内麻醉引起恶心、呕吐原因很多。另外,镇痛药物多有恶心、呕吐等胃肠道反应,不排除麻醉药不良反应。

     3.如何进行基础疾病病情观察?

     本例患者自述有冠心病史多年,本次行关节置换手术,且术前患者多存在不同程度的焦虑症状,致使情绪不稳定,均可诱发心梗。故在发生病情变化时,应考虑周全,排除危险因素,保证患者安全。

     4.术后1h就不会出现低血压?

     责任护士存在惯性思维,认为术后仅仅1h,血压变化不会太大,至少不会引起低血容量性休克。所以,判定恶心、呕吐为镇痛药物不良反应。由于全膝关节置换术中软组织剥离、扩髓、截骨等操作,均可导致术后创面出血。术后出血及贫血已成为TKA最常见的并发症之一。相关学者的研究表明,单侧全膝关节置换围术期失血量在500-1500 ml,术后输血率高达20%-70%[3],其病情变化发生快,故应监测血压变化,以防低血容量性休克发生。

     5.隐性出血可怕吗?

     关节置换术后我们关注的手术出血主要是术中创面出血以及术后伤口引流血液量,都是会忽视的隐性失血,而隐性失血在围术期占总失血量可达50%[4]。应提高对全膝关节置换术隐性失血量的认识,对其预防措施的概念也要不断更新。

     6.管理者/临床带教如何培养护士全面思考问题,提高护理专业观察判断能力?

     关节外科多为老年患者,基础病多,且手术创伤大,病情变化复杂,护理风险较大。作为医师的合作者,共同承担着患者的治疗、康复工作。这对护士的专业观察判断能力、护理技术等基本素质都提出了较高要求。其中评判性思维尤为重要,一方面双重把关,减少误诊、漏诊的可能;另一方面进行有预见性的护理,提高护士专业护理能力。

     经验分享:

     1、全膝关节置换术后恶心、呕吐的发生是多因素综合作用的结果,麻醉药物及手术创伤,术后病人视觉、味觉、疼痛、低血压、缺氧等等都可能影响延髓呕吐中枢,引起呕吐[5]。作为护士应全面评估病情,减少误诊、漏诊的可能。

     2、高手术操作技术,优化引流管管理及氨甲环酸的使用,使关节置换手术围术期出血量显著减少。但隐性失血看不到,易被忽略。应提高对隐性失血的认识,不断更新预防措施概念。

     3、老年患者多合并多种基础病,如心、脑血管病变,肝肾疾病,糖尿病等。而手术创伤,大量失血又是心、脑血管疾病的诱发因素。本例患者冠心病病史多年,存在精神紧张,出血,外科手术等多种诱因,且患者出现恶心、呕吐。故在排除低血容量休克后,应观察有无胸疼及心电图改变,排除心肌梗塞。

     4、目前低年资护士存在机械性执行医嘱的现象,对于错误或不切实际的理论观点缺乏鉴别能力,护理专业观察判断能力不足。应充分及时了解病情,进行比较,在比较的基础上提出假设,再假设的范围内进行判断。

     5、一名出色的护士,除向医师汇报病人的症状外,还应说出自己的判断,提出自己的建议。但实际工作中护士主动发现问题和对“症”寻因的能力较差。因此,如何培养评判性思维能力,提高预见性护理能力,仍是护理管理者应该思考并持续改进的问题!

     参考文献:

     1. GAN T J,DIEMUNSCH P,HABIB A S,et a1.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2014,118(1):85—113.DOI:10.1213/ANE.0000000000000002.

     2. ODDBY—MUHRBECK E,0BRINK E,EKSBORG S.et a1.Is there an association between PONV and chemotherapy—induced nausea and vomiting?[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(6):749—753.DOI:10.1111/aas.12053.

     3. 周宗科,翁习生,曲铁兵等中国髋、膝关节置换术后加速康复-围手术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志2016,9(1).

     4. 王云龙,甄平. 单侧全膝关节置换围置换期的隐性失血:问题与特点[J].中国组织工程研究,2018,22(11):1786-1791

     5. 《外科护理学》第6版

     6. 《内科护理学》第6版

     来源:中卫护研院

    

    

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