护士会识别这些异常心电图，可救病人一命！
2018/8/30 18:00:00 护士笔记

    

     临床上，看到超过 5.5mmol/L 的血钾，很多护士都会立即停止补钾。

     众所周知，和低钾血症相比，高钾血症在临床上显得更危重一些，因为，它可以随时引起致命性心律失常，严重时导致心室颤动，分分钟要人命。

     问题是，作为临床一线观察员，护士该如何在化验前识别、确认后处理一个高钾血症的患者呢？

     1什么是高钾血症？

     正常血钾 3.5~5.5 mmol/L

     轻度高血钾 >5.5 mmol/L

     中度高血钾 >6.0 mmol/L

     重度高血钾 >7.0 mmol/L

     2高血钾有哪些临床表现？

     不典型症状：常有心悸、乏力、恶心、肌肉刺痛、感觉异常、严重可至肌无力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有时可以心跳骤停首发。

     高钾血症对机体最重要的威胁，是心脏抑制，所以，一旦化验结果回报，你需要马上：做心电图，同时连上心电监护!

     上学的时候对心电图学得马马虎虎，但一直记得低钾看 U 波，高钾看 T 波，高尖 T 波。

     高钾血症首先出现的心电图改变是 T 波高耸、QT 间期缩短，随着血钾浓度增高，心电图一般会出现下图的典型改变(图 1)。

    

     图 1：不同浓度高钾血症的典型心电图改变

     一旦血钾增高，将影响心肌的除极和复极过程，所以高钾血症可出现特征性心电图改变。

     因此，在处理高钾血症的过程中，必须进行心电图监测!

     3高钾血症的心电图改变可分以下几个阶段

     第一阶段：心电图 T 波高尖，QT 间期缩短：

    

     图 2：血钾 5 血清钾>5.5 mmol/L 时心电图表现

     典型征象：T 波高尖是高钾血症特征性心电图表现之一，其特点是：基底部窄，极其尖锐，对称，在胸导 V2、V3 最为典型，典型的高血钾血症的 T 波常被形容为「帐篷状」。

    

     发生机制：轻度高钾血症与低钾血症一样，心肌细胞的兴奋性是增强的，但随着血钾浓度的进行性增高，心肌细胞的兴奋性开始下降。

     血清钾低于 6 mmol/L 时的高钾血症即可出现这些变化，血清钾达到 6 mmol/L 时，T 波的高尖非常突出。

     这种高尖 T 波与急性心肌梗死早期或急性心肌缺血时出现的高尖 T 波很难鉴别。

     第二阶段：QRS 波增宽，呈不定型心室内阻滞图形：

    

     图 3 ：血清钾>7.0 mmol/L 时心电图表现

     血清钾 6.0~7.0 mmol/L 时，T 波进一步增高变尖，呈帐篷状，心室内传导减慢，心电图出现 QRS 波增宽。

     第三阶段：P 波消失，QRS 波群规则出现，称为窦室传导节律。

    

     图 4：血清钾>8.0 mmol/L 时心电图表现

     心房肌对血钾特别敏感，当血钾浓度增高时，在窦房结、结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑制，致心房静止，窦房结发放的冲动不能激动心房，但仍循三条结间束至房室交界区，从而激动心室，称之为窦室传导。

     当血清钾升高到 7~8 mmol/L 时，心房肌受到抑制，P 波振幅减小，QRS 增宽更明显所以 QRS 时间延长。血清钾>8.0 mmol/L 时，发生窦室传导，P 波虽消失，但 QRS 波群规则出现。心房除极波的丢失是高钾血症特征性的表现之一。

     第四阶段：QRS 波群极度增宽，与 T 波融合，形成正弦波形或双相性

    

     图 5 ：血清钾>9.0 mmol/L 时心电图表现

     QRS 融合波，在血清钾上升到 12 mmol/L 时即可出现这种变化。

    

     图 6： 同一患者不同血钾水平心电图

     (患者血钾从 8.5 升至 9.5 mmol/L 后发生心跳骤停，心电图表现为心室扑动)

     血清钾>9~10 mmol/L 时，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的 QRS 波群可与 T 波融合形成正弦形。

     可发生室性心动过速、心室扑动、心房颤动等。但较多出现缓慢性室性心律失常，心室停搏。

     第五阶段: 出现心室颤动或停搏。

     在上述五个阶段，每个阶段都可能出现多种类型的快速性心律失常，如室性早搏、室速，心室扑动或纤颤；也可出现心脏传导阻滞，甚至心室自搏心律。

     4发现心电图有高钾趋势，你可以做的是

     立即做血气分析!

     很多时候，高钾血症，本身可以导致酸碱平衡紊乱，前面也提到，酸碱平衡紊乱，也会导致高钾血症，自然，纠正相应的紊乱，也就能纠正高钾血症。

     确定肾功能，尤其是肌酐清除率!

     一般电解质化验同时，都会化验肾功能，如果没有，马上抽血查肾功能，尤其是既往有肾病史的病人。通过肾脏排钾，是最有效的降血钾手段，没有可靠的肾功能，血钾很难降下来。

     一般尿量每天超过 500 毫升，高钾血症很难发生，即使发生了，也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期，同时出现了少尿，甚至无尿，那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力，只能靠人工肾脏，包括透析，CRRT等。

     明确患者的尿量!

     仔细询问尿量，观察患者尿液的颜色，性状，并留取标本化验，有可能的话，留置导尿，根据患者尿量，决定治疗手段。

     药物降低血钾!

     1)10% 葡酸钙 10 ml+50%GS 20 ml iv-vp st

     2)50%GS 40 ml+RI 5 单位 iv st

     3)速尿针 20 mg iv st

     4)10% 碳酸氢钠针 125 ml ivgtt st

     5)复查血气，心电图，电解质

     6 ) 10% 葡萄糖酸钙 20 ml iv 或者加入 GS ivgtt 对抗心率失常。

     若患者有既往的心电图，一定要前后对比，是否出现了变化。

     如果出现了致命性心律失常，包括基底窄而高尖的 T 波，PR 间期延长，P 波消失，QRS 波群变宽，R 波减低，S 波变深，ST 段与 T 波融合，如果出现正弦波，QRS 波群延长，T 波高尖，甚至出现心室颤动，必须马上处理。

     这种室颤，会反复发生，除之不尽，曾有医生站在患者床头，手持电极板，随时待命，一个小时除颤二十多次，直到深静脉置管，进行血液净化治疗，血钾下降才彻底解决。

     来源：护理时间

     以下更精彩

     1 延迟退休时间表出来了!医护人员，你怎么看......

     2 不知道这些，别说自己会打留置针!

     3 输液拔针后皮肤青紫，五招教你破解法

     4 难度较大的桡动脉采血，如何做到一针见血呢？

    

    

     点击“阅读原文”做千量题库

    http://weixin.100md.com
返回 护士笔记 返回首页 返回百拇医药