压疮？冷过敏？特殊输血案例引发的反思
2018/12/28 19:23:03 护士笔记
病例简介
患者，女，34岁，因“停经3个月余，发现前置胎盘10天，要求终止妊娠”于2018年10月30日11:10以“完全性前置胎盘，3月妊娠，瘢痕子宫”入妇科。
术后以“完全性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克”转入重症医学科继续治疗。
患者入室时，神志清，寒颤貌，腹部刀口敷料覆盖，带一根腹腔引流管。入室后患者自述冷，测体温35℃，立即予三床被子保暖。入室后继续予以补充红细胞、血浆、抗炎、补液等对症治疗并密切关注患者病情变化。
病人怎么了？众说纷纭
15:35患者寒颤症状稍微减轻，测体温35.2℃，遵医嘱给予A+红细胞2u静脉点滴，滴速20d/min，输血器为手术室带入。
15:40掀开下肢被子，予患者行导尿管双固定，突然发现患者双下肢散在皮疹，其中右下肢见一2*3cm皮丘，中间发白，周围有红晕，病人怎么了？
护士A立即通知护士长：“护士长快来看一下，与手术室交接时没注意，是不是压得时间长形成压疮了？”
护士B：“患者入室时冷的厉害，是不是对冷过敏身上起皮疹啊？”
护士C(责任护士)：“不对啊，刚输上血，才五分钟，滴速也调的很慢啊，应该不会是输血反应吧？但也有可能是，立即通知医生看一下吧。”
护士长及医生及时赶到患者床旁，护士长看了一下，说：“这个不是压疮，她的手术应该也压不到大腿内侧”。
医生说：“这应该是个输血过敏反应，先暂停输血，准备好用药。”
责任护士立即给予暂停输血，保留静脉通道，更换输液器，给予生理盐水静脉点滴，15:42遵医嘱给予地塞米松10mg静脉入管，15:43遵医嘱给予异丙嗪50mg im，15:45遵医嘱给予5%GS50ml+葡萄糖酸钙注射液20ml静脉点滴。
半小时后患者皮疹稍微减轻。通知医师，遵医嘱更换输血器继续给予静脉输血。
医师意予患者行哌拉西林舒巴坦抗炎对症支持治疗，医嘱予青霉素皮试，为更好的观察患者输血反应及青霉素皮试，责任护士经请示医师后，决定输完红细胞无不良反应后再给予青霉素皮试，以便更好的观察。
转归
17：20红细胞通畅滴完，无不良反应，生理盐水冲管。
17:30遵医嘱给予青霉素皮试。
17：50青霉素皮试阴性。
18:00遵医嘱给予哌拉西林舒巴坦抗炎治疗，无不良反应。
分享理由
输血是指将血液通过静脉输注给病人的一种治疗方法，在临床上应用广泛，但输血也可引起不良反应，有时甚至非常严重，带来了一定危险性。
过敏反应是最常见的输血不良反应之一，一般发生于输血开始数分钟后，也可发生于输血中或输血后，对于既往发生过敏反应的输血患者，参考临床表现比较容易做出诊断，对于特殊病例需要综合分析，以避免误诊。
反思总结
1. 输血过敏反应临床表现多样，护士认识不到位。
轻度过敏反应表现为全身皮肤瘙痒、红斑、血管神经性水肿等，重度过敏反应可出现支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘，更严重者出现过敏性休克。
该患者表现为荨麻疹，为轻度的过敏反应。患者发生过敏反应后，部分护士考虑片面化，分不清轻重缓急，对该现象的认识不是很到位，若是很严重的过敏反应会耽误患者抢救。
2. 患者为连续大量输血，没有预防用药。
患者第一次手术共输红细胞6u，新鲜血浆600ml，凝血酶原复合物200iu，第二次手术共输红细胞2u，新鲜血浆约600ml，冷沉淀4u。术后转入我科后继续给予输红细胞及血浆对症支持治疗，属于连续性输血，但是没有采用预防用药，故发生输血反应的几率比较大。
患者发生过敏反应后，遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪、葡萄糖酸钙注射液对症支持治疗，效果好。
3. 护士没有严格按照输血管理规范更换输血器。
该患者输血器为手术室带入，使用时间已超过4h，输血安全管理制度中明确规定，一次性输血器不应重复使用，输注成分血的输血器超过4h应及时更换。
护士没有更换，且手术室带入的输血器为连续输注多袋血液用过的，滤网效果差，极易将易过敏物质带入患者体内而造成过敏反应。
故我科室规定，输注每袋血时必须更换输血器，以减少输血反应的发生。
4. 不能综合的分析该现象，分不清首忧、中忧、次忧问题：部分护士第一反应是患者发生了压疮，容易耽误输血反应的抢救。
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
压疮分为一期、二期、三期、四期、可疑深部组织损伤和不可分期，一期压疮表现为非苍白性发红，皮肤完整、发红，与周围皮肤界线清楚，压之不褪色，与周围组织比较，这些受损的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、较暖或较冷的情况出现。
在重症医学科中，护士对病人的皮肤情况很重视，采取各项措施杜绝压疮的发生。
但是该患者皮疹不符合压疮的表现，首先考虑患者是术中导致的压疮肯定是不对的，对于这种综合病例，我们应该综合分析，按问题的严重程度去处理。
5. 不能综合的分析该现象，分不清首忧、中忧、次忧问题：部分护士考虑患者为冷过敏现象导致的皮疹。
冷过敏，亦称气象过敏症，又称冷激荨麻疹。多发生于大风降温，气温骤降时期。冷过敏症最常见的症状是“冷疹”(见下图，该图片来源于网络)，大者如风疹块，小的似针尖状，多见于体表暴露部位。
病人多表现为面部潮红，手足心多汗，注意力不集中，记忆力下降及困倦乏力、焦虑忧郁等，还有的人容易激动，并有失眠等神经系统症状。
该患者由于暴露在手术室寒冷的环境中，术后表现为冷、寒战，但从冷过敏的临床表现来看，该患者的皮疹不同于冷过敏，故该患者不是冷过敏现象。但是我们第一时间给该患者进行保温是正确的。
6. 发生输血过敏反应后我们应该如何处理？
①输血发生过敏反应后，轻度的过敏反应减慢输血速度，遵医嘱给予抗过敏药物治疗，并密切观察病情变化。
②重度输血过敏反应立即停止输血，更换输液器，保留静脉通道，给予生理盐水静点，遵医嘱给予地塞米松、肾上腺素、异丙嗪、苯海拉明等药物治疗，并密切观察病情变化。
③重度输血过敏反应有循环衰竭时应用抗休克治疗，伴有严重猴头水肿影响呼吸时，必要时给予气管插管或气管切开。
7.该患者输血的同时需要进行药物过敏皮试。
为了更好的观察输血过敏和药物过敏，最好将二者分开进行，以免互相干扰而影响判断。
8.总之，临床发现输血特殊病例时，有必要对患者进行综合的分析。
分析可能干扰输血反应诊断的影响因素，优先处理患者首忧问题，以免耽误患者抢救。我们只有不断的积累经验，才能提高输血不良反应的综合防范能力，保障临床输血安全。
专家点评
本篇病例描述较为复杂，但是针对症状应该能够比较容易的判断出是输血过敏反应。本案例反思比较到位，提醒护士：护士的专业知识一定要足够扎实，才能在遇到自己未见过的病例时快速做出反应与判断。
文章描述应使用专业术语，比如“寒颤貌”、“生命体征3分钟恢复”、“刀口”等需要注意一下。
来源：中华现代护理杂志
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