意外胆囊癌真的“意外”吗？
2021/3/9 18:01:41 护士笔记
胆囊结石10余年，期间一直做检查，为何“突然”发生了癌变？看看下面的内容~
张大爷患胆囊结石有10余年了，期间由于各种原因反复发作了多次。医生每次都建议他做胆囊切除术。但张大爷一直想着做保胆取石，不切除胆囊，所以一直拖着。
今年过年，张大爷因为进食了油腻肉汤，急性胆囊炎发作，疼痛剧烈，这才下决心做了腹腔镜胆囊切除术。可是，一个意外情况让一家人措手不及。
手术中，医生告诉家属，意外发现张大爷的胆囊已经发生了早期癌变。但是张大爷一家人都疑惑不解：10余年一直在做检查，为何都没有发现肿瘤呢？什么是意外胆囊癌呢？
意外胆囊癌(incidental gallbladder cancer，IGBC)是指“以初诊为胆石症实施胆囊切除术，经组织病理学检查诊断为胆囊癌”。其概念属于“舶来品”，国外最早于20世纪六七十年代提出，突出其“隐匿性” “非可疑性” “不可预知性”，特指此类胆囊癌在术前未被发现，术后病理确诊。在我国，术前胆囊癌确诊率仅30%，IGBC的比例高达0.91%~2.09%。
“意外”分二个方面：
01技术方面的“意外”
手术中未发现胆囊癌或行术中冰冻病理未能检出，却在石蜡切片复检时发现，术中冷冻切片与术后石蜡切片的诊断不相符。关于两者符合率的报告各不相同，据国内文献报道，术中冰冻切片诊断总确诊率为93%~99%，延迟诊断率为0.4%~3.5%，误诊率在0.5%~1.0%。与常规石蜡切片相比，冰冻病理存在更高的假阴性(误诊率)。原因在于，在做冰冻病理时，切片组织会因快速制冷出现冰晶、细胞肿胀等变化，而温度过低或过热或是温度由冷变热，都会使炎细胞变形导致胞核肿胀、异型，呈现巢状、条索状分布，容易被误诊。当使用冰冻病理无法判断疾病是良性还是恶性时，病理医生会暂时给出“良性”的判断。因为在这种情况下，即便得出的是假阴性的判断，之后还是可以通过其他治疗手段予以补救，但如果贸然判断为“阳性”，切除了病人的某个重要器官，以后就无法补救了，这种过度医疗的伤害对病人更大。
02思想方面的“意外”
术前及术中评估不充分带来的“意外”。术前检查不充分，忽视高危患者的术前检查。研究发现超声内镜诊断胆囊癌的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为86.2%、22.2%、78.1%和33.3%，其诊断T1期胆囊癌分期的准确度亦可达80%。多排螺旋CT鉴别良恶性胆囊占位的灵敏度和精确度分别为72%和44.4%。而MRI/MRCP 3.0T薄层(<5 mm)的弥散加权成像扫描鉴别胆囊良、恶性疾病的总体敏感性和特异性分别可达91%和87%。需要注意的是，MDCT和MRI对胆囊癌T分期的诊断效力相对较差。早期的胆囊癌病灶小，即使在影像检查上也无特殊的表现，反而胆囊其他病变如结石、炎症掩盖肿瘤，所以即便是手术前做了超声、CT等检查，也可能发现不了。
追溯剖析“意外”发生的原因，最重要的环节在于术前、术中对癌变的高危预测因素进行合理评估和判断。部分患者和张大爷一样仍存在着“讳疾忌医”的观念,害怕手术，能不做脏器切除就不做脏器切除，即使早已发现胆囊结石,甚至炎症已反复发作，仍对于手术切除存在顾虑，最终导致胆囊恶变。虽然IGBC的多数患者分期较早,预后较好，但我们必须树立“胆囊结石并非小病”“胆囊切除并非小手术”的正确观念，减少意外胆囊癌的发生。
参考文献：
[1]Bray F,Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer JClin,2018,68(6):394-424.
[2]秦建民,意外胆囊癌误漏诊原因与临床防治策略.世界华人消化杂志,2020,28(23):1167-1176.
图文来源：中国护理管理
文章作者：李恋
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院
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