血气来不及做，放冰箱“保鲜”可以吗？盘点血气结果七大影响因素
2021/7/21 17:27:07 护士笔记
血气分析在临床应用中，采集的动脉血液样本应尽快送检。但在实际工作中，我们时而会听到这样的疑问：“采集的动脉血气样本，如果因某些因素无法第一时间送检，是否可以放置在冰箱里？”对于这样的疑问，我们先来看一组动脉血气的数据：
低于37℃时，温度每下降1℃，PaO2会下降5mmHg
低于37℃时，温度每下降1℃，PaCO2会下降2mmHg
低于37℃时，温度每下降1℃，pH会升高0.015
可以看出，血气结果与温度的改变，有着明显的关联性。
正常的人体在37℃时，PCO2维持在40mmHg左右。随着体温的降低，PCO2呈下降趋势。
我们以37℃动脉血液标本作为假设。温度下降，气体的溶解度会升高。所以当37℃血液逐渐冷却，此过程中的CO2，会更多的产生溶解。假设血液标本中总的CO2含量不变。根据亨利定律(Henry`s Law)得知，溶解气体与自由气体会处于温度依赖的状态。CO2气体溶解度的升高，带来的是自由状态PCO2的降低。
有了这样的结论，接下来，人们对于“冷却的血液”该不该被重新加热到37℃，又产生了意见上的一些分歧。
根据“Alpha stat”的说法：
无论样本温度有多低，都应该被加热到37℃再进行检测
我们并不知道低温下pH、PaO2、PaCO2的正常参考范围
37℃的正常参数范围，不适于对低温参数结果进行评判
而“pH stat”的说法：
应根据样本的实际温度，来定义结果参考范围
pH随温度的变化，将产生很模糊的线性变化关系
pH的结果，不只受温度影响，同样受压强影响
校准过程中，为纠正样品碱性而进行的滴定，将会抵消氧解离曲线的低温左移
关于以上两种说法，事实上各自都没有明显的优势。但如果将样品从低温加热到37℃，过程中可能会造成一部分气体的释放。这使得体温过低的患者，其实际样本分压可能会比升温后测量的样本分压看起来要高。
所以日常工作里，动脉血气分析的样本，需尽快完成送检。看似“保鲜”的冰箱，往往并不“保险”。有可能在多存放的时段中，其样本分压产生的偏差，会使我们对血气结果的评判，产生一定程度的误导。那么还有哪些因素会对血气分析结果产生影响呢？
影响血气结果的因素
采血器材质对血气结果的影响
目前注射器材质分为两种，塑料和使用较少的玻璃。玻璃材质能够较好地防止气体的渗透，因此，一个活塞密封得较好的玻璃注射器能保证样本内的气体在2小时内基本不变。塑料注射器由于材质本身的特性相对比玻璃注射器具有一定的气体透过性，因此氧气以及二氧化碳可通过针筒筒壁和针栓末端，塑料注射器中氧气透过率是玻璃注射器的4倍至150倍。因此，为了避免管壁塑料材质透气性对标本气体交换的影响，最好选择管壁较厚、材质坚韧的高密度塑料材质。由于pO2和pCO2会逐渐改变，比较务实的做法是在采血后的15min内立即上机检测。
肝素的影响
液体肝素对样本有一定的稀释作用。会下降的指标包括电解质、HCO3-、CO2、血红蛋白，而pO2和sO2在大多数情况下会上升，因为肝素溶液中的氧分压约为150mmHg。尤其是电解质变化最明显，因为血气分析仪所用的电极-电位差法所测的是血浆而非细胞中的电解质。实验证明，随着肝素对血液比例的加大，血气分析结果中，pH、pO2随之增加，pCO2随之降低。因此合适的肝素浓度非常重要。如果是使用固态肝素，那么必须保证采血器能够帮助血样与肝素快速完全的混匀以免抗凝不充分。为了使误差最小化，可容忍的注射器死腔中的溶液量应小于5%。但由于一滴水的体积已达0.05ml，很难做到稀释影响的最小化。因此，应尽量使用干式抗凝剂。
由于肝素具有与钙离子、钾离子、钠离子等阳离子的结合的特性，使得与肝素结合的电解质不能别离子选择性电极测得，导致最终检测检测结果偏低。这种效应对于血液标本中的钙离子尤其明显，导致检测结果偏差。如果肝素的浓度每增加100,000IU，分析结果中盖里浓度将会将降低0.13mmol/l。IFCC(The International Federation of Clinical Chemistry)指南提出，肝素浓度超过15000IU/L，必须使用钙平衡肝素锂以避免钙离子与肝素结合造成结果的假性降低。
血气样本采集的采血不当的影响
血气值可能会因紧张造成过度换气、屏气、呕吐或哭泣而发生短暂改变。病人情绪不稳时采血，测得的pH会升高，PaCO2会降低。应以愉快和令人放松的方式向患者解释将进行何种操作。患者应保持舒适的姿势全身放松，平躺在床上或坐在舒适的椅子上5分钟以上或待呼吸平稳。门诊患者可能需要5分钟以上的时间来达到平稳状态。
患者接受外源氧气时样本采集时应有足够的时间保证达到“稳定状态”。除紧急状况和马上需要结果的情况(如属于“编号范围”的病情或昏迷状态)外，样本未在稳定状态下采集可能影响对报告结果的解读。所有采集前条件，如要求的FiO2、通气设备以及机械通气设置均应得到满足。如果FiO2发生变化，应在采样前等待至少20-30分钟以达到稳定状态。这种方式对于慢性肺病造成异常通气/扩散比率的患者尤为重要。病人吸氧时采血，测得的PaO2会升高。在病人循环不良部位采血，测得的PaCO2会升高，pH、PaO2会降低。在病人输液侧采血，测得的pH会受病人所输液体酸碱度的影响。
气泡的影响
在采集标本是如果混入气泡，应立即排除。如时间过长，可使测定结果发生误差，具体表现为pH、PaO2升高，PaCO2降低。产生这种现象的原因，可能是空气中氧和二氧化碳含量与血液中存在明显差异，根据弥散原理，若血液中混入气泡，两相间的氧和二氧化碳必然发生交换，平衡后的结果就会出现PaCO2降低，而PaO2、pH升高。
标本溶血的影响
标本送检过程中，如果溶血或凝血，将直接影响血气分析结果的可靠性。凝血的标本会堵塞仪器的管道系统。血液如果溶解，会使得血气结果中的pO2、pCO2升高，pH值降低。这是因为动脉血红细胞内的pO2、pCO2高于血浆，pH则低于血浆。并且溶血也会造成钾离子检测结果的假性升高，因为人体95%的钾离子在血细胞内，血细胞破裂，钾离子浓度就会上升。产生溶血的原因来自于四方面原因，第一是采血器针尖过细，第二是若使用非自动充盈的动脉采血器，针栓抽吸过程中，有可能由于抽吸动作过快，导致血细胞破裂，从而溶血。第三则是血样采集后混匀是时动作过于剧烈。第四则是在标本运输中受到剧烈震荡，造成标本的溶血。
标本没有摇匀的影响
标本分析时是否充分摇匀，也会影响血气检测的结果。这主要是因为空针注射器前端死腔中有肝素，而肝素的pH值为6.56，没有和血液完全混匀，可直接导致测定的结果偏酸。Hb值可能因血液分层的不同而波动，而pO2、pCO2变化不大。
标本放置时间的影响
标本一般要及时完成测定，如果不能及时完成分析，在室温条件下(25摄氏度以下)放置不得超过15分钟。15分钟内不能完成测定，应该在冰水混合物(4摄氏度左右)保存，但不得超过30分钟。否则，所测得的血气结果会发生偏差，即测得血气结果中pH、pO2会降低，pCO2会升高。标本不能放在冰箱冷冻室中保存，否则标本复温后，红细胞会溶解，从而使测得的血气结果(尤其是K+)出现误差。对于乳酸、白细胞、血小板计数或特殊检测(如肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2 )或“分流”研究)，应在采样后立即或5分钟内检测。
根据CAP(美国病理学家学会)的实验室和POCT管理经验，不合格血气标本的主要原因包括：采血量过低、气泡和未冰浴保存或延迟上机。需通过规范培训，让动脉采血人员对动脉穿刺以及相关并发症的处理有(相较静脉穿刺)更充足的技能储备，通过专业体系以防止标本与外界发生气体交换，拒绝和记录不合格样本，并不断改进质量控制流程。对于不合格的样本，在医生的要求下仍可以被检测和报告，但其结果是不可信的[18]。
参考文献：
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来源：危重症护理整理自重症医学解决方案、中国呼吸治疗(转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编号：spaceship7777，我们将及时更正、删除，谢谢!)
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